病例委托書(shū)共3篇(打印病歷委托書(shū))

時(shí)間：2022-07-07 12:05:56 委托書(shū)

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病例委托書(shū)共1

　　個(gè) 人委托書(shū)

　　委托人：

　　性別：

　　身份證編號(hào)：

　　被委托人：

　　性別：

　　身份證編號(hào)：

　　本人工作繁忙，不能親自辦理復(fù)印病歷的相關(guān)手續(xù)，特委托（委托人姓名）作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

　　委托人姓名（患者本人簽名）：

　　受委托人姓名（代辦人簽名）：

　　日期：

　　年

　　月

　　日

　　病案復(fù)印授權(quán)委托書(shū)

　　委托人姓名（患者本人簽名）：

　　身份證號(hào)：

　　受委托人姓名（代辦人簽名）：

　　身份證號(hào)：

　　委托事項(xiàng)：代為到復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院病史室復(fù)印本人于2018年08月20日（入院時(shí)間）至2018年08月28日（出院時(shí)間），期間在（治療科）科室住院治療的病案，用于報(bào)銷。

　　委托人姓名（患者本人簽名）：

　　受委托人姓名（代辦人簽名）：

病例委托書(shū)共2

　　病例范文 2010-06-02 17:40 | (分類:默認(rèn)分類)

　　1）一般項(xiàng)目：

　　籍貫（須寫(xiě)明省、市或縣別）、

　　入院日期：急癥或重癥應(yīng)注明時(shí)刻。均應(yīng)填年月日

　　病情陳述者：填“患者”；如系旁人代述，應(yīng)說(shuō)明可靠程度。

　　2）主訴

●電子病歷的主訴內(nèi)容正文與主訴之間距兩個(gè)空格鍵。以下小標(biāo)題如“現(xiàn)病史”等與正文之間的距離要求相同。

●患者入院的主要病狀、部位及其持續(xù)時(shí)間（時(shí)間短者如急腹癥應(yīng)注明小時(shí)數(shù)）如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘疹3天”。

●不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。

●主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后次序，分別列出，如“間歇空腹痛1年，柏油樣黑便1天”；“尿頻、尿急3小時(shí)”。

　　3）現(xiàn)病史

●將癥狀按時(shí)間先后準(zhǔn)確記載其發(fā)病日期、發(fā)病緩急、發(fā)病誘因、每一重要癥狀發(fā)生的時(shí)日，及其發(fā)展變化的過(guò)程。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦須記載（以能體現(xiàn)本病的癥狀學(xué)與鑒別診斷為主要內(nèi)容）。

●在描述癥狀中，應(yīng)圍繞重點(diǎn)并求得系統(tǒng)，如描寫(xiě)疼痛應(yīng)闡明部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度與其他相關(guān)因素，以及治療的影響等。

●按系統(tǒng)詢問(wèn)伴隨的癥狀，以免遺漏。

●過(guò)去檢查及治療情況。

●對(duì)意外事件、自殺或被殺等經(jīng)過(guò)詳情與病況有關(guān)者，應(yīng)力求客觀、如實(shí)記載，不得加以主觀評(píng)論或揣測(cè)。

●與本科無(wú)關(guān)的他科重要傷病未愈仍需診治者，應(yīng)另段敘述。

　　4）過(guò)去史

●一般健康狀況強(qiáng)壯或虛弱。

●急性傳染病史按時(shí)間先后順序。記載其疾病發(fā)生時(shí)間，治療結(jié)果，有無(wú)并發(fā)癥。如無(wú)傳染病史，亦須將與目前病情有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病記載于此項(xiàng)中，以備參考，如患帶狀皰疹，應(yīng)詢有無(wú)水痘病史。

●曾否預(yù)防接種其種類及最近一次接種的日期。

●按系統(tǒng)詢問(wèn)有關(guān)疾病包括五官、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)），外傷、手術(shù)史，中毒及藥物等過(guò)敏史。

●過(guò)敏藥物名稱在書(shū)寫(xiě)時(shí)加黑，加字符邊框。電子病歷打印后，醫(yī)生用紅筆在藥物名稱下劃紅線。如對(duì)青霉素過(guò)敏，寫(xiě)為“對(duì)青霉素過(guò)敏”

　　5）.個(gè)人史

●出生地及經(jīng)歷地特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷涉年月，并應(yīng)注明具體疫源或水源，如有無(wú)血吸早蟲(chóng)病疫水接觸史。

●生活及習(xí)慣包括飲食習(xí)慣、煙酒嗜好程度。

●過(guò)去及目前職業(yè)及其工作情況包括入伍或參加工作時(shí)間、兵種或工種、職務(wù)，有無(wú)毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者接觸史。

●月經(jīng)史自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在情況，每次經(jīng)期相隔日數(shù)，每次持續(xù)日數(shù),，閉經(jīng)年齡，可用下列的簡(jiǎn)單方式表示：

　　初潮年齡每次行經(jīng)日數(shù)經(jīng)期相隔日數(shù) 閉經(jīng)年齡或

　　初潮年齡（每次行經(jīng)日數(shù)）/（經(jīng)期相隔日數(shù)）閉經(jīng)年齡或用語(yǔ)言描述例如： 16 3～4 30～32 48或

　　電子病歷可用語(yǔ)言描述或下面格式

“16Y,（3~5D）/（30~32D），48Y或1999，8，23?！?/p>

　　并應(yīng)記明月經(jīng)來(lái)潮時(shí)有無(wú)疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其性狀，末次月經(jīng)日期。

●婚姻狀況及生產(chǎn)史何時(shí)結(jié)婚，配偶健康情況，如已死亡，述明死亡原因及年份，生產(chǎn)正常否，有無(wú)早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。

●冶游史對(duì)可疑患者、外賓及曾出國(guó)半年以上者，均應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)不潔性交史。

　　6）家族史

●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。

●遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時(shí)，應(yīng)詢問(wèn)家族中有無(wú)相似患者。

　　注：再次入院的過(guò)去史，個(gè)人史及家族史等，如無(wú)特殊，則可從簡(jiǎn)。

　　7）體格檢查

●一般狀況體溫、脈搏、脈象、呼吸（次數(shù)、深淺）、血壓、身高及體重（必要時(shí)）；發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢(shì)（如屈曲位、斜坡臥位等），面色（如紅潤(rùn)、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語(yǔ)狀態(tài)（清晰否、流利否、對(duì)答切題否），檢查時(shí)合作否等。

●皮膚色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白），彈性，有無(wú)水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié)；并明確記述其部位、大小及程度等。

●淋巴結(jié) 全身或局部淋巴結(jié)有無(wú)腫大，應(yīng)注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部及腹股溝部等）、大小、數(shù)目、硬度、有無(wú)壓痛及粘連；局部皮膚有無(wú)紅熱、瘺管或瘢痕。

●頭部

　　頭顱：大小，形狀，毛發(fā)分布，有無(wú)癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。

　　眼：眼裂大小，眼瞼及眼球運(yùn)動(dòng)，角膜，結(jié)膜，鞏膜，瞳孔大小、形狀、兩側(cè)是否對(duì) 稱、對(duì)光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)，視力（粗測(cè)），必要時(shí)眼底檢查。

　　耳：耳廓有無(wú)畸形，外耳道有無(wú)分泌物，乳突有無(wú)壓痛，粗測(cè)聽(tīng)力。

　　鼻：有無(wú)畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有無(wú)異常，嗅覺(jué)有無(wú)障礙，鼻竇有無(wú)壓痛。

　　口腔：呼氣氣味，口唇色澤，有無(wú)皰疹、微血管搏動(dòng)、口角破裂；牙齒有無(wú)齲病、動(dòng)搖、缺損、鑲補(bǔ)等及其位置，如齲病上下左右55 8 ，缺損4+, （電子病歷可用語(yǔ)言描述）。牙齦有無(wú)溢血、溢膿、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時(shí)有無(wú)偏位及震顫；口腔粘膜有無(wú)出疹、潰瘍、假膜或色素沉著；扁桃體大小，有無(wú)充血、水腫及分泌物，咽部有無(wú)充血、發(fā)疹、分泌物，咽部反射，軟腭運(yùn)動(dòng)情況，腭垂（懸雍垂）是否居中，吞咽正常否。

●頸部是否對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)有無(wú)受限，有無(wú)強(qiáng)直，有無(wú)壓痛、異常搏動(dòng)、靜脈怒張、腫塊，氣管正中否。甲狀腺形態(tài)、大小、硬度、有無(wú)結(jié)節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。

●胸部胸廓形狀，是否對(duì)稱，肋間飽滿或凹陷，運(yùn)動(dòng)程度，弓角大小，胸壁有無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊或擴(kuò)張血管。肋骨及肋軟骨有無(wú)壓痛、凹陷等異常。乳房情況（大小、有無(wú)紅腫、壓痛，腫塊形態(tài)、大小及硬度等）。

●肺臟

　　視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱否。

　　觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)是否相等，有無(wú)摩擦感。

　　叩診：反響（正常、濁音、實(shí)音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動(dòng)度。

　　聽(tīng)診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強(qiáng)度（正常、減低、增強(qiáng)、消失），語(yǔ)音傳導(dǎo)，有無(wú)摩擦音、哮鳴音、干口羅音與濕口羅音。注：陽(yáng)性體征，應(yīng)按物理診斷學(xué)體表劃線座標(biāo)部位描述。

●心臟

　　視診：心尖搏動(dòng)的位置，范圍，心前區(qū)有無(wú)異常搏動(dòng)及膨隆。

　　觸診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)部位，有無(wú)抬舉性沖動(dòng)，有無(wú)震顫或摩擦感，其出現(xiàn)的部位，時(shí)間和強(qiáng)度。

　　叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的厘米（cm）數(shù)記載,，心左界如超出鎖骨中線，則應(yīng)以厘米（cm）數(shù)記載超出的距離。

———————————————— 右cm 肋間左cm ———————————————— 2 II 2 2 III 3 3 IV V 7

　　_____________________________

　　聽(tīng)診：心率及心律，如節(jié)律不整，應(yīng)同時(shí)計(jì)數(shù)心率及脈率。各瓣膜音區(qū)心音的性質(zhì)、強(qiáng)度、有無(wú)心音分裂及第

三、第四心音，比較主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣第二音的強(qiáng)弱。有無(wú)發(fā)音，應(yīng)注意雜音發(fā)生的時(shí)間、強(qiáng)度、性質(zhì)、何處最響、向何處傳導(dǎo)等，有無(wú)心包摩擦音。

●腹部

　　視診：呼吸運(yùn)動(dòng)情況，腹壁是否對(duì)稱，有無(wú)凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動(dòng)波或局部性隆起，臍部情況。

　　觸診：腹壁柔軟或緊張，有無(wú)壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無(wú)反跳痛；有無(wú)腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度、觸痛、活動(dòng)度，呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，有無(wú)搏動(dòng)及波動(dòng)等。

　　肝：可否觸及，如可觸及，應(yīng)記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的厘米（cm）數(shù)，注意肝緣銳鈍、硬度、有無(wú)壓痛。肝腫大時(shí)注意肝表面有無(wú)結(jié)節(jié)。

　　膽囊：可否觸及，大小，有無(wú)壓痛。

　　脾：可否觸及，如能觸及，應(yīng)注明表面光滑否，有無(wú)切跡及壓痛，硬度如何，距鎖骨中線肋緣厘米（cm）數(shù)（垂直徑AB及最大斜徑AC），平臥及側(cè)臥時(shí)脾移動(dòng)度（圖-1）。

　　圖-1 脾臟大小記錄法

（電子病歷中的人體部位圖，以后將建立有關(guān)圖文庫(kù)。）

　　腎：能否觸及，大小，活動(dòng)度，有無(wú)壓痛等。

　　叩診：肝、脾濁單界[上界以肋間計(jì)，全長(zhǎng)以厘米（cm）計(jì)]，肝脾區(qū)有無(wú)叩擊痛，有無(wú)過(guò)度回響，有無(wú)移動(dòng)性濁音。

　　聽(tīng)診：腸蠕動(dòng)音及其音質(zhì)與頻度，有無(wú)胃區(qū)振水聲及肝脾區(qū)磨擦音。有無(wú)血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。

●外陰及肛門(mén)

　　外生殖器：發(fā)育，有無(wú)包莖，尿道分泌物，睪丸位置、大小、硬度，精索有無(wú)增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張。陰囊有無(wú)脫屑、皸裂及腫脹；如腫脹，當(dāng)用透照試驗(yàn)，以明確是否鞘膜積液。女性生殖器檢查（參見(jiàn)婦科檢查）必須有女護(hù)士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查。

　　肛門(mén)：有無(wú)痔、肛裂、肛瘺、濕疹等。必要時(shí)應(yīng)行肛門(mén)、直腸指診或肛門(mén)鏡檢查。

●脊柱及四肢脊柱有無(wú)畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側(cè)肌肉有無(wú)緊張、壓痛；肋脊角有無(wú)壓痛或叩痛；四肢有無(wú)畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張；肌肉張力與肌力，有無(wú)萎縮；關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙。甲床有無(wú)微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈有無(wú)槍擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)及血管硬度。

●神經(jīng)系統(tǒng) 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)、膝反射、跟腱反射、二頭肌反射、三頭肌反射、腹壁反射、提睪反射、巴賓斯基征、凱尼格征等。

　　8）.專科情況

　　如外科情況、婦科情況、眼科情況等，應(yīng)重點(diǎn)突出、詳盡、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫(xiě)各該?？朴嘘P(guān)體征，參見(jiàn)各?？瞥Ｒ?guī)。

　　9）.檢驗(yàn)及其他檢查

　　入院后24h內(nèi)主要實(shí)驗(yàn)室檢查：如血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)，以及X線，心電圖檢查等。入院前的重要檢驗(yàn)結(jié)果可記錄于現(xiàn)病史中。

　　10）.小結(jié)

　　用100~300字左右簡(jiǎn)明扼要地綜述病史要點(diǎn)，陽(yáng)性檢查結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。

　　入院時(shí)主要傷病已確診者，可寫(xiě)“診斷”。初步診斷應(yīng)根據(jù)全部病史及初步檢查結(jié)果，通過(guò)綜合分析，作出全部現(xiàn)有疾病的診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能不止一項(xiàng)時(shí)，記錄可能性最大的一項(xiàng)或二項(xiàng)。診斷名稱先寫(xiě)病名，次按需要記明類型、部位、側(cè)別；診斷記于病歷紙右半側(cè)。 11）.簽名

●上述入院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師記載完畢簽名后，再由住院醫(yī)師審閱，用紅墨水筆修正并簽署全名。字跡必須端正清楚。