醫(yī)療事故鑒定委托書(shū)3篇(醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書(shū))

時(shí)間：2023-06-10 14:15:00 委托書(shū)

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醫(yī)療事故鑒定委托書(shū)1

　　1、醫(yī)療事故鑒定陳述書(shū)(包括患者姓名、年齡、住址、就醫(yī)經(jīng)過(guò)、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)提出申請(qǐng)(5份);

　　2、患者及代理人身份證印件、代理人委托書(shū)、死者戶口本;

　　3、門診、住院病歷及報(bào)告單及復(fù)印件;

　　4、鑒定費(fèi)4000元;

　　5、患者方聯(lián)系電話

　　本人作為_(kāi)_______公司法定代表人，在此授權(quán)_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權(quán)處理以下事宜：

　　醫(yī)療事故鑒定委托書(shū)

　　申請(qǐng)鑒定人

　　患者

　　情況

　　姓名

　　性別

　　年齡

　　病案號(hào)

　　乙方同意接受上述賠償款項(xiàng)，并放棄對(duì)甲方的其它一切權(quán)利，不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其它任何責(zé)任。

　　單位

　　聯(lián)系電話

　　住址

　　身份證號(hào)

　　記住：凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴(yán)格遵守，一環(huán)扣一環(huán)，來(lái)不得半點(diǎn)疏忽和遺漏，否則一定會(huì)出差錯(cuò)的`。

　　郵編

　　就診科別

　　患者

　　代理人

　　(一)夫妻雙方協(xié)商一致將出資額部分或者全部轉(zhuǎn)讓給該股東的配偶，過(guò)半數(shù)股東同意、其他股東明確表示放棄優(yōu)先購(gòu)買權(quán)的，該股東的配偶可以成為該公司股東;

　　姓名

　　與患者關(guān)系

　　聯(lián)系電話

　　單位

　　證件號(hào)

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況

　　名稱

　　法人代表

　　電話

　　機(jī)構(gòu)代碼

　　地址

　　郵編

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　代理人

　　姓名

　　與機(jī)構(gòu)關(guān)系

　　聯(lián)系電話

　　單位

　　證件號(hào)

　　甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費(fèi)用計(jì)人民幣20xx.00元，另人保財(cái)險(xiǎn)公司賠償給乙方各項(xiàng)費(fèi)用6000.00元人民幣，兩項(xiàng)共計(jì)金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。

　　就（患者）與（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）之間的醫(yī)患

　　糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫(yī)

　　療經(jīng)過(guò)、爭(zhēng)議要點(diǎn)、鑒定要求、答辯材料等另附。

　　患方簽字：醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（蓋章）

　　醫(yī)方簽字：

　　年月日年月日

醫(yī)療事故鑒定委托書(shū)2

　　申請(qǐng)人：姓名:XXX，性別:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作單位:XXXX，職業(yè):XXXXX，住址:XXXXXXXXX，聯(lián)系電話:XXXXXXX，醫(yī)療事故鑒定委托書(shū)。

　　被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q：XXXXXXX(要寫(xiě)全稱)，地址:XXXXXX，聯(lián)系電話:XXXXXXX。

　　法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名:XXXXX，職務(wù):XXXXXX。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　XXXX年X月X日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因……(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由。)

此致

　　XXXXX縣(區(qū))衛(wèi)生局

　　申請(qǐng)人：XXXX

　　XXXX年XX月XX日

　　附：證據(jù)材料XXXXXX