下面是范文網小編分享的代委托書范本3篇 委托代理書范本，供大家閱讀。
代委托書范本1
手術簽字委托書
篇1：手術簽字委托書
簽字授權委托書
XXX醫(yī)院XX科：
本人XXX（身份證號：XXXX）系貴院XXX科XXX患者XX的XX。本人因XXX，XX住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續(xù)，現授權委托本人的XXX（身份證號：XXXX）在本人知情的情況下全權代理本人到貴院辦理各種簽字手續(xù)，包括：有關住院期間的各種治療、檢查、手術等知情事項及其它相關需要簽字的文件；授權委托期限：本人XX入院至出院。其今后在此期間內的一切行為均為本人意愿之體現，本人將承擔全部責任，決無異議。
委托人簽字：
受托人簽字：
XX年XX月XX日
篇2：手術簽字委托書
清華大學玉泉醫(yī)院
住院號：
神經外科七病區(qū)1床 姓名： 門診號：
簽字委托書
委托人：
受委托人：
委托事項：
因患精神障礙，現在清華大學玉泉醫(yī)院神經外科七病區(qū)住院治
療，有關住院期間的各種治療、檢查及手術等知情事項委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問題由受委托人負責協(xié)調處理。
簽字：
委托人：
受委托人：
日期：XX-12-5
篇3：患 者 授 權 委 托 書
患 者 授 權 委 托 書
委托人（患者本人）：姓名 性別年齡床號
住院號住址 電 話身份證號
受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位
與患者關系 住址 電 話身份證號
本人于年 月 日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時； ②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
③本人屬于公費醫(yī)療、農村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時； ⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時 委 托 人簽名：（手?。┠?月 日 受委托人簽名：（手?。┠?月 日
醫(yī)患溝通知情同意書
科 室： 床 號：住院號： 姓 名： 性 別：年 齡：
尊敬的病員及家屬：你們好！
為了尊重患者就醫(yī)的知情權、選擇權，醫(yī)師對您住院的相關事項進行正式的溝通。診斷：
病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：
特殊治療：化療；介入；輸血；
主要檢查： 其他
對以上醫(yī)患溝通內容表示理解配合。
患者簽名：受委托人簽名：與患者關系：醫(yī)師簽名：
年 月
日
陰道分娩志愿書 孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號：住院號： 一、病情診斷及擬實施的醫(yī)療方案 1.診斷
2.擬實施的醫(yī)療方案名稱：
（1）自然分娩（2）會陰切開助產（3）產鉗助產（4）臀位助產（5）其他：
3.麻醉方式：會陰阻滯麻醉
4.擬實施醫(yī)療方案及其風險和注意事項：
分娩期間包括分娩前、分娩時、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學水平的局限性而使產科的風險性較高，孕產婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現變化，可能會發(fā)生意外情況。分娩過程是一個復雜、動態(tài)的變化過程，經常會出現正常與異常情況的相互轉化、交叉。根據產婦產程進展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時與產婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于:（1）醫(yī)療意外
①待產過程中，盡管醫(yī)護人員采取了常規(guī)監(jiān)護胎兒的措施，但仍然有極個別產婦會突然出現不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；
②根據情況需要，按照產科操作常規(guī)，實施各種治療及使用引產藥物后，極個別產婦會出現藥物中毒、過敏或高敏反應，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導致死亡；
③各種因素引起宮縮過強，可發(fā)生胎兒宮內缺氧，導致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內出血，甚至新生兒死亡；
④產后有可能發(fā)生產后大出血、產后感染等嚴重合并癥；嚴重者可能不得不切除子宮；
⑤分娩是一個復雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現意外導致難產；
⑥其他情況：（2）陰道分娩并發(fā)癥
①軟產道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺等； ②新生兒窒息、顱內出血、頭皮血腫；
③臂叢神經損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；
④產鉗助產、吸引器助產、臀位助產造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；
⑤臀位助產發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；
⑥其他情況： 二、醫(yī)師聲明
1.根據患者的病情，患者需要進行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風險性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風險或其他意外情況，醫(yī)師將從維護患者利益出發(fā)積極采取應對措施。
2.我已經盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關信息，特別是下列事項
（1）實施該措施的原因、風險、目的；（2）并發(fā)癥及可能處理方式；
（3）不實施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式；（4）如另有關于此措施的相關說明資料，我已經交付患者
3.我已經給予患者充足時間，詢問下列有關擬實施醫(yī)療措施的問題，并給予答復（如無請?zhí)顚憽盁o”）：
（1）（2）
醫(yī)師簽名： 日期： 時間：
三、患方聲明
1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經了解實施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風險、成功率之相關信息。
2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經了解選擇其他醫(yī)療措施之風險。
3.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經了解該醫(yī)療措施的風險和不實施該醫(yī)療措施的風險。
4.針對我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑惑，并已獲得說明。 5.我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當的選擇，但是其仍然存在風險且無法保證一定能夠達到預期目的。
6.我已經向醫(yī)師如實了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關的病史。 7.緊急情況處置授權。本人明白除了醫(yī)生告知的危險以外，醫(yī)療方案實施中
有可能出現其他危險或者預想不到的情況，在此我也授權醫(yī)師，在遇到預料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學常規(guī)予以處置。
基于上述聲明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）對我實施該項醫(yī)療措施。
立志愿書人簽名： 與患者關系：患者之 住址
聯(lián)系電話： 見證人簽名： 年
年日日時分 時分 時間： 月電話：時間： 月
篇4：患者授權委托書
患者授權委托書
委托人（患者）姓名 性別年齡床號 身份證號碼 電話號碼 住址
受委托人姓名 姓名 性別年齡 與患者關系 與委托人關系 地址身份證號碼 委托人聲明與授權:
1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特 殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應當由患者本人簽署同意書。
2、委托人現根據自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權委托 理人，受委托權限包括但不限于下列內容：(1)了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇；(2)病情出現變化需要搶救時；(3)使用自費藥物或使用貴重藥物時；(4)使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時；(5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時；(6)需要輸注血液及血液制品時；(7)需要手術治療，制定、決定手術方案時；(8)搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結扎重要血管時；(9)需要接受同體或同種異體器官移植時；(10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；(11)手術治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書所產生的后果，由本人承擔，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構對
此的任何責 任。
委托人（患者）簽名：（指?。┤掌冢?受委托人簽名：（指?。┤掌冢?注：本授權委托書需與有關同意書保存于病歷中。
胃食管返流 朱生梁 人感染H7N9禽流感中醫(yī)醫(yī)療救治視頻培訓劉清泉 埋線技術謝長才 落枕病的中醫(yī)診療方案 牽引技術 呼吸科治療的臨床經驗 從膽論治兒童緊張狀態(tài) 皮膚針療法中醫(yī)治療高血壓 解毒化瘀法在熱病急癥辯治中的體會 辛涼清潔法在溫熱病治療中的應用 中醫(yī)治療頭通的臨床經驗小兒蛋白尿的中醫(yī)治療法討論 頭皮技術 肺痿病的“分消走瀉法”在濕熱病治療中的應用 溫針灸技術精濁?。郧傲邢傺椎闹形麽t(yī)診治認識）復發(fā)性流產的中醫(yī)診療策略 三焦四通理論基本框架 消渴病痹癥
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活血通絡法的臨證應用 張 琪 骨關節(jié)病的刮痧技術楊全生 通風病的臨床經驗介紹 朱婉華 病毒性心肌炎的臨床診治 風溫肺熱病的療效評價辯證施治與處方法則 穴位推拿療法
潘曉輝徐慧梅 王 鵬 段富津 范志勇
篇5：關于手術科室病人術前常規(guī)簽署住院委托書的通知
關于手術科室病人術前常規(guī)簽署住院委托書的通知 各手術科室：
醫(yī)務處在手術安全檢查中發(fā)現，在手術實際操作中，麻醉師簽署麻醉知情同意書，由于病人已進入手術間或者病人過于緊張，往往簽署麻醉知情同意書的并非病人自己；在手術過程中出現涉及病人病情需要作出決定，多數情況病人已無法自行決定。鑒于以上兩種情況，醫(yī)務處要求手術醫(yī)師在病人術前準備工作中常規(guī)簽署住院委托書，所有病人本身不能或不便簽署的文件都由被委托人簽署。希望手術科室能遵照執(zhí)行，彌補工作漏洞，規(guī)避知情同意方面的醫(yī)療風險。
請各手術科室理解并執(zhí)行。醫(yī)務處2###年##月
篇6：患者授權委托書
新汶礦業(yè)集團中心醫(yī)院
患者授權委托書
患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人于年月日因病入___________醫(yī)院。依據有關法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。我委托
此
人的理
由
為__________________________________________________________。委托人（患者本人）：性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受托人：性別 年齡 聯(lián)系電話：有效證件號碼：住址： 與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；
□ 病情出現變化需要搶救時；
□ 搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結扎重要血管時；
□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；
□ 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診 治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；
□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。
□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：
我確認并接受患者_________授權我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等上述全部內容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續(xù)。
受托人簽字：______ ___身份證號碼：_______________________________ 簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：
注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
篇7：患者授權委托書 患者授權委托書
委托人（患者）姓名 性別年齡床號 身份證號碼 電話號碼 住址
受委托人姓名 姓名 性別年齡 與患者關系 與委托人關系 地址身份證號碼
委托人聲明與授權:
1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特 殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應當由患者本人簽署同意書。
2、委托人現根據自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權委托 理人，受委托權限包括但不限于下列內容：(1)了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇；(2)病情出現變化需要搶救時；(3)使用自費藥物或使用貴重藥物時；(4)使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時；(5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時；(6)需要輸注血液及血液制品時；(7)需要手術治療，制定、決定手術方案時；(8)搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結扎重要血管時；(9)需要接受同體或同種異體器官移植時；(10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；(11)手術治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書所產生的后果，由本人承擔，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構對 1
此的任何責 任。
委托人（患者）簽名：（指?。┤掌冢?受委托人簽名：（指?。┤掌冢?注：本授權委托書需與有關同意書保存于病歷中。
篇8：醫(yī)療授權委托書
患 者 授 權 委 托 書委托人（患者本人）：姓名 性別年齡床號 住院號住址 電 話身份證號受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關系 住址 電 話身份證號本人于年 月 日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動
能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托 作為
我的代理人，授權其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形： ①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時； ②使用貴重藥物、耗材或
進行貴重檢查時；
③本人屬于公費醫(yī)療、農村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范圍使
用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時； ⑤本人暫時無
知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時 委 托 人簽名：（手印）年
月 日 受委托人簽名：（手?。┠?月 日 醫(yī)患溝通知情同意書 科 室： 床 號：住院號： 姓 名： 性 別：年 齡：
尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫(yī)的知情權、選擇權，醫(yī)師對您住院的相關事項進行正式的溝通。診斷：病情：一般；急；危重；搶救。治療方案： 特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查： 其他 對以上醫(yī)患溝通內容表示理解配合?；颊吆灻菏芪腥撕灻号c患者關系：醫(yī)師簽名：年 月 日 陰道分娩志愿書 孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號：住院號： 一、病情診斷及擬
實施的醫(yī)療方案 1.診斷
（1）自然分娩（2）會陰切開助產（3）產鉗助產（4）臀位助產（5）其他：
3.麻醉方式：會陰阻滯麻醉
4.擬實施醫(yī)療方案及其風險和注意事項： 分娩期間包括分娩前、分娩時、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但
基于目前醫(yī)學水平的局限性而使產科的風險性較高，孕產婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現
變化，可能會發(fā)生意外情況。分娩過程是一個復雜、動態(tài)的變化過程，經常會出現正常與異
常情況的相互轉化、交叉。根據產婦產程進展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時與產婦
或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于:（1）醫(yī)療意外 ①待產過程中，盡管醫(yī)護人員采取了常規(guī)監(jiān)護胎兒的措施，但仍然有極個別產婦會突然
出現不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡； ②根據情況需要，按照產科操作常規(guī)，實施各種治療及使用引產藥物后，極個別產婦會
出現藥物中毒、過敏或高敏反應，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導致死亡； ③各種因素引起宮縮過強，可發(fā)生胎兒宮內缺氧，導致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內出血，甚至新生兒死亡；④產后有可能發(fā)生產后大出血、產后感染等嚴重合并癥；嚴重者可能不得不切除子宮；⑤分娩是一個復雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現意外導致難產；⑥其他情況：（2）陰道分娩并發(fā)癥 ①軟產道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺等； ②新生兒窒息、顱內出血、頭皮血腫； ③臂叢神經損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫； ④產鉗助產、吸引器助產、臀位助產造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；⑤臀位助產發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經損傷、骨折的幾率，相對于胎
兒頭位者要高；
⑥其他情況： 二、醫(yī)師聲明
1.根據患者的病情，患者需要進行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療
手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風險性，因此醫(yī)師不能向患者保證治
療措施的效果。一旦發(fā)生上述風險或其他意外情況，醫(yī)師將從維護患者利益出發(fā)積極采取應
對措施。
2.我已經盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關信息，特別是下列事項
（1）實施該措施的原因、風險、目的；（2）并發(fā)癥及可能處理方式；
（3）不實施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式；（4）如另有關于此措施的相關說明資料，我已經交付患者
3.我已經給予患者充足時間，詢問下列有關擬實施醫(yī)療措施的問題，并給予答復（如無
請?zhí)顚憽盁o”）：
（1）（2）
醫(yī)師簽名： 日期： 時間：
三、患方聲明
1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經了解實施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風險、成功率之
相關信息。
2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經了解選擇其他醫(yī)療措施之風險。
3.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經了解該醫(yī)療措施的風險和不實施該醫(yī)療措施的風險。
4.針對我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑惑，并已獲得說明。 5.我了解該醫(yī)療措施
可能是目前最適當的選擇，但是其仍然存在風險且無法保證一定能夠達到預期目的。
6.我已經向醫(yī)師如實了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關的病史。 7.緊急情況處置授
權。本人明白除了醫(yī)生告知的危險以外，醫(yī)療方案實施中有可能出現其他危險或者預想不到的情況，在此我也授權醫(yī)師，在遇到預料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學常規(guī)予以處置。基于上述聲明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）對我實施該項醫(yī)療措施。立志愿書人簽名： 與患者關系：患者之 住址 聯(lián)系電話： 見證人簽名： 年 年日日時分 時分 時間： 月電話：時間： 月篇2：醫(yī)療機構授
權委托書
內蒙古醫(yī)藥專修學院附屬醫(yī)院醫(yī)療機構授權委托書 茲委托內蒙古醫(yī)藥專修學院附屬醫(yī)院閆海義院長代為處理本醫(yī)院全部事務。
特此委托。委托人：許志忠（內蒙古醫(yī)藥專修學院附屬醫(yī)院 法定代表人）
二0一四年一月一日篇3：004醫(yī)療事宜授權委托書 xxx中心醫(yī)院
醫(yī)療事宜授權委托書
本人于 年 月 日因病入住xxx中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的診療
活動能夠順利進行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權：（一）代為了解本人病情；（二）代為行使住院期間的知情同
意和選擇權，并履行相應的簽字手續(xù)。其中包括以下內容：
1、對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；
2、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
3、為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；
5、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。
6、其他醫(yī)療活動患者簽字： （手?。┍晃腥撕炞郑P系）：被委
托人身份證號碼： 委托時期：
年 月日時篇4：醫(yī)方授權委托書醫(yī)方授權委托書
大連市醫(yī)療糾紛人民調解委員會： 您委受理調解的 與 醫(yī)療糾紛一事，依照有關法律規(guī)
定，委托如下 人作為我方調解代理人。代理人姓名，性別，電
話，工作單位住址 代理人姓
名，性別，電話，工作單位 住址 委托權限如下：代為申請調解，代為承認、反駁、申請終止調解、和解、代簽代收調解
協(xié)議書和其他調解文書、代付調解款項。委托單位：
（蓋章）
年 月日 使用說明：
1、用a4紙打印《授權委托書》 ；
2、醫(yī)患雙方當事人用黑色水筆或鋼筆填寫；
3、醫(yī)患雙方當事人應當確定委托權限；
4、患方當事人為1人以上的，應當在授權委托書上共同簽名并按手印；醫(yī)方當事人應
當加蓋法定代表人印章和法人印章。
5、填寫委托時間篇5：醫(yī)療器械許可授權委托書 授 權 委 托 書 上海市食品藥品監(jiān)督管理局xx分局： 現委托以下人員作為我方（單位名稱）行政許可申請一事的代
理人，代理我（單位）辦理（許可事項）： 姓名：性別：身份證號碼：
工作單位： 職務： 電話：委托權限： □代為提出、變更、放棄行政許可申請； □接受詢問，行使陳述申辯權利； □要求和參加聽證；□提交和接收法律文書。
篇9：患者授權委托書 南陵縣醫(yī)院
患者授權委托書
委托人（患者本人）： 性別 年齡
身份證號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
身份證號碼： 住址：
與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
本人于年月日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權其：（一）代為了解本人病情和處理權；（二）代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□對本人術中術后一切告知治療方案的決定權，包括特殊情況下的保護性的保密權，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經過委托人同意；
□對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；
□使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
□為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
□因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；
□本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。
患者簽名：（手?。┠?月 日
受托人簽名：（手?。┠?月 日
篇10：患者授權委托書
患者授權委托書
姓名 住院號 我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等事宜的知情同意權利。
委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________
工住作
單
位址_________________________________________________________ 委托人簽名(印章)____________________________
代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________ __________________________
工
作住
單
位址_______________________________ 與委托人的關系__________________
聯(lián)
系
方
式_____________________________ 代理人簽字(印章)___________________________
年月日 時分
備注
醫(yī)院
科室_______________ 手術知情同意書 門診號________住院號_________
患者_______________因病住__________病區(qū)_________床, 術
前
診
斷
（擬
診)
為_____________________________________________________ 建
議
（擬)
施_______________________________________________________手術, 并將術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險向患者或親屬說明：
醫(yī)師簽名：__________
上述情況已明知,同意手術治療.患者本人簽名:____________________
或代理人簽名:_______________________與患者的關系:_____________________ 或單位負責人簽名:____________職務:__________工作單位: _________________ 年月日
注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權委托書,由委托書上患者指定的代理人簽名.
代委托書范本2
清華大學玉泉醫(yī)院
住院號：
神經外科七病區(qū)1床 姓名：
門診號：
簽字委托書
委托人： 受委托人： 委托事項：
因患精神障礙，現在清華大學玉泉醫(yī)院神經外科七病區(qū)住院治療，有關住院期間的各種治療、檢查及手術等知情事項委托患者姐姐
辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問題由受委托人負責協(xié)調處理。
簽字： 委托人：
受委托人：
日期：2007-12-5
代簽字委托書
簽字委托書范本
辭職報告配偶代簽字
代委托書
代辦理委托書
代委托書范本3
代打卡檢討書
1、代打卡檢討書
尊敬的xx：
通過認真反省，我認識到我犯的錯誤很嚴重，我對于這次我犯的錯誤很慚愧，我真不應該違背學校的規(guī)定，作為一名學生就應該完全遵守學校的規(guī)定，而這次我卻沒有好好重視。我感到很抱歉，我希望學校、體育部和老師可以原諒我的錯誤，我真的真心悔過。
人總是會犯錯誤的，(當然我知道不能以此為借口)但我們還是要盡量的避免這樣的事情發(fā)生，希望學校、體育部和老師相信我的悔過之心?！叭擞惺?，馬有失蹄。”我的不良行為不是向學校的紀律提出挑戰(zhàn)。絕對是失誤。希望老師能諒解。
在十月十五號，我不知怎么的一時糊涂，就把學生卡交給了xxx同學。當時我內心十分的掙扎，關于是否將學生卡給她，如果把卡給她我就可以睡個懶覺，但是這違反學校的規(guī)章制度，對不起信任我的老師，而且少了些活動身體的機會，違背了打卡的最初目的。但是我還是鬼使神差地把學生卡交給了她。我真是很后悔，我感到非常慚愧。竟然為了一己私利忘記了作為學生的責任和義務。我現在非常后悔，感到深深地羞愧。我真心悔過，希望老師能相信我的認錯改過之心，再給我一次機會。我一定遵守學校的制度，一定靠自己的力量完成打卡任務，絕不依靠他人。請體育部、老師相信我。
經過仔細地分析，我發(fā)現我的錯誤很嚴重，影響很壞。第一，我違反了學校的規(guī)章制度，影響了學校的正常流程。我想如果人人都像我這樣要別人幫著打卡，學校的紀律就會很亂，從而影響大家正常的學習和生活。第二，打卡的目的是要們能在緊張的學習中多鍛煉身體，小了說是增強大學生的體質，大了說是增強國人的體質。如果讓別人替自己打卡，那么自己就沒有了鍛煉身體的機會，那么不僅影響了自己，而且降低了大家的平均成績。第三，要別人替自己打卡時投機的行為，這對其他認真打卡同學不公平。我真后悔當時沒有認識到這幾點，釀成今天的錯誤。我真是愚昧至極，多虧了體育部和老師的及時發(fā)現和糾正，不然后果不堪設想。我現在深刻認識到錯誤的嚴重性，希望體育部和老師能看到我的悔過態(tài)度。
經過這次的教訓，我深刻地認識到遵守學校規(guī)章制度的重要性，也深深地認識到我的錯誤的嚴重性，從此嚴格要求自己。關于別人替打卡的事情我已將深刻悔過了，今后絕不犯同樣的錯誤，同時也告誡身邊的同學不犯和我同樣的錯誤。希望學校、體育部和老師能認可我的認錯態(tài)度，給我一次重新做人的機會。我絕不會讓你們失望。
檢討人：
2、代打卡檢討書
尊敬的各位領導，各位同事：
首先，由于我自己的大意，替代xxx打考勤卡，違反了公司的相關規(guī)定，在此向大家做出深刻的檢討！當天，xxx家中有急事，不能及時趕到公司，所以給我打電話，讓我?guī)退蚩?，以免遲到扣工資。由于我自己的覺悟太低，將公司的規(guī)章制度拋到腦后，就幫xxx把考勤卡打了！事后經領導檢查才發(fā)現犯了錯誤，違反了公司制度。
經過領導的批評教育后我發(fā)現，發(fā)生這件錯誤的主要原因是自己的覺悟不夠高，責任心不夠強。我感覺到這雖然是一件看似很平常的事情，看似是一件很小的錯誤，但其實不是，看似很小的錯誤，很可能就會導致發(fā)生重大的事故，很可能會給公司造成巨大的損失。同時，這也是長期以來對自己放松要求，工作作風渙散的結果。以前自己的工作態(tài)度就是得過且過、混日子的應付想法?，F在，我深深的感受到，這是一個非常不好的想法，如果繼續(xù)放任自己這樣混下去的話，后果是非常嚴重的，甚至會發(fā)生重大失誤，給公司造成無法彌補的損失。因此，通過這件事情，我深深的感覺到自己的不足，在此，我向各位領導各位同事做出檢討的同時，也向大家保證：
1、今后，我一定努力加強自己的責任心和工作態(tài)度。認真克服粗心大意的缺點，努力將工作做好，用優(yōu)秀的成績來彌補我的過錯；
2、在以后的工作中認真履行自己的崗位職責，認真做好職責范圍內和領導交辦的工作任務；
3、今后，一定要努力學習，加強自身的素質，牢記并且嚴格遵守公司的各項規(guī)章制度。并保證自己不會再犯類似的低級錯誤；
4、在今后的工作中一定會和其他的同事和睦相處，積極的配合，不僅要把工作干好，還要干的漂亮。
最后，我再一次的向大家道歉，我真的錯了，我會用行動來表示自己的醒悟。請大家相信我！xxx
3、代打卡檢討書
尊敬的領導、萬能的行政部、美艷不可方物的呂皇：
首先，我以黨的名義起誓，我真的知道錯了！作為一名新時代為四化努力做建設揮汗灑淚不怕苦不怕累一個頂兩個用的五講四美好青年，自認為還沒有徹底泯滅我的良心與依法辦事的理念。
法之所以是把戒尺，作為評判的工具，是因為他本身就具有客觀性、約束性，公平公正性。人與人之間本身沒有好壞之分，所以一個人作出來的事情在某個角度講是正確的，是合理的，而在另一個角度講，是片面的，是悖逆的。經過十幾年馬哲毛概鄧論熏陶，始終堅持“具體問題，具體分析”，每個人都有背運的時候，有的嚴重點有的渺小點，有的來的早有的來的晚，更多的是每個月總要碰上那么幾次。
所以當我們愛崗敬業(yè)樂于奉獻的同事被困在電梯里面，隨時有墜梯威脅著生命，并有恐怖先例在的千鈞一發(fā)的時候，還在思索不給行政部考勤出難題，增加工作量，浪費國家資源，作為一名始終堅信人性本善路見不平一聲吼的樂于助人的熱血青年，怎么能夠束手旁觀。但沖動是魔鬼??是魔鬼??是魔鬼?? 通過這次事件的發(fā)生，我靈魂最深的經驗只有一句話：打自己的卡，讓別人遲到去吧！要毫不留情地鏟除掉自由主義同情心成分。通過此次教訓，我將當作極其寶貴的經驗財富加以吸取，并深刻銘記于心，時常警醒自己。xxx
4、代打卡檢討書
尊敬的各位領導，各位同事：
因為我的疏忽大意，代替同事打卡，違反了公司的相關規(guī)定，所以，在此，我要向大家做出深刻的檢討。事情的具體經過是這樣的（這個請自己添加~）。由于我的思想覺悟太低，在當時心理的驅使下，忽視了公司的相關制度規(guī)定，幫助（）把卡打了，后來被公司領導檢查發(fā)現，并對我進行了耐心的思想交流，我才認識到自己的錯誤。經過領導的批評教育，我認識到了自己的錯誤，我發(fā)現發(fā)生這件事情的主要原因在我，在于我自己的思想覺悟不夠高，責任心不夠強，以至于才忽視了公司制度的重要性。
本來我以為這只是一件小事兒，而且我還沾沾自喜，以為這是助人為樂，孰不知，這件事情不光是對不起公司，對不起同事，也對不起自己。如果在此期間，公司因為我們的失誤有了損失，那么事情的嚴重性是可想而知的，我們都以為很多事情我們不可能遇上，可是一旦發(fā)生了，那我們碰上的幾率就成了100%，我們不能因為這件事發(fā)生的幾率是萬分之一，就放任自己去賭那萬分之9999，這是不對的，我們應該提高警惕，爭取把所有的失誤都扼殺掉。所以，因為我的疏忽而導致公司面臨可能導致?lián)p失的威脅，我要向公司的領導們說對不起。
還有我替同事打卡，其實也是對同事的不負責，這相當于我在教唆別人犯錯，這是不對的，所以，我也應該對他說對不起。這件事情，主要是猶豫我的疏忽大意，不負責任造成的，這違反了我做人的基本道德準則，所以我還應該對自己說對不起。這件事情的發(fā)生，責任在我，如果我能遵守公司的規(guī)定，那么一切就都不會發(fā)生，所以我錯了。
通過這件事情，我深深的認識到了自己的不足，所以，在向大家做出檢討的同時，我向大家保證，一定做到以下幾點：
第一，以后一定努力加強自己的責任心和工作態(tài)度，克服麻痹大意的思想，遵守公司的相關制度規(guī)定，好好工作，用自己的努力來彌補自己的錯誤。
第二，在以后的工作當中，努力做好自己的本職工作，讓領導放心，讓同事滿意。
第三，與同事和睦相處，積極配合，互相監(jiān)督，做好工作的同時，大家共同進步。
最后，我再一次向大家道歉，我錯了，我會用以后的行動來表示自己的醒悟，請大家相信我。
檢討人：
年月日
5、代打卡檢討書
尊敬的xxx：
本人于某年某月某日某時某分，因自己無知，上班找人代打卡，嚴重違反了公司的規(guī)章制度，我已經深深認識到錯誤，并保證這是第一次也是最后一次，希望領導能給予我一個改過自新的機會，謝謝！
檢討人：
年月日篇2：作業(yè)忘簽字檢討書
作業(yè)忘簽字檢討書
1、作業(yè)沒簽字檢討書
尊敬的xx：
我懷著無比真誠的心情向您寫這份檢討！這次犯錯誤，自己想了很多東西，反省了很多的事情，自己也很懊悔，很氣自己，去觸犯學校的鐵律，也深刻認識到自己所犯錯誤的嚴重性，下次一定記住字兒完作業(yè)去簽字，不會再忘記了！
檢討人：xx
2、作業(yè)沒簽字檢討書
尊敬的xx：
昨天回去只顧著和爸爸媽媽出去游玩，忘記了簽字，下次我好好的學習好，讓老師可以放心，讓老師可以信任，絕不會再忘記！請關心愛護我的老師同學繼續(xù)監(jiān)督、幫助我改正缺點，取得更大的進步！
檢討人：xx
3、作業(yè)未讓家長簽字的檢討書
我第一次返校時，楊老師要求我們讓家長把假期閱讀書目寫在作業(yè)條背面，我把這一條記在了心里，但經過長時間的沖刷，我早就把老師的要求忘得一干二凈。
在返校收作業(yè)時才發(fā)現自己忘記讓家長簽字，心里懊悔不已，暗中責備自己。如果當初記在作業(yè)條上，就不會發(fā)生這些事了。
我一定會記住這件事給我的啟示，一定記住這次的教訓。牢牢記住，以后不會再犯！希望老師給我一次機會，我以后不會讓您失望了！篇3：安全檢查通報范本
安全檢查通報（2011）五月份
巢湖路橋宣寧高速04標項目部 2011年5月24日 2011年5月份，是“平安工地”建設達標考核的月份。自5月5日總監(jiān)辦安全生產例會布置“平安工地”建設達標考核任務后，項目部便進入自查自糾階段，對照達標考核標準進行自我整改?？偙O(jiān)辦、監(jiān)理組組織了兩次預檢查，根據預檢查發(fā)現的問題進行進一步的整改。5月
18、19日，省廳質監(jiān)站、總監(jiān)辦對我標段“平安工地”建設活動開展情況，進行了達標考核檢查。針對檢查中存在的具體問題，分別制訂了相應的整改、完善措施，要求各施工隊分別組織落實和整改。
為了加強對施工現場的安全管理，迎接總監(jiān)辦復查，項目部組織安全環(huán)保部人員于，5月24日上午，由項目部安全生產領導組副組長、項目副經理周樂泉帶隊，安全環(huán)保部部長趙鶴松、專職安全員蔣六一，對本標段施工全線進行了安全生產綜合大檢查，驗收各施工現場存在的安全隱患整改措施落實情況。現將檢查情況綜合通報如下：
一、檢查重點
總監(jiān)辦《第十二次安全生產綜合檢查通報》中的安全隱患整改落實情況。根據檢查情況，《通報》中指出的問題還有相當一部分沒有得到很好的解決，必須加大安全隱患整改的力度。
二、檢查范圍
本次共檢查全線6個施工隊及拌和場的11個施工作業(yè)點（其中：李善寶施工隊、金鑫施工隊已準備撤場，土方四隊、五隊已停止施工），各施工現場的安全防護措施基本能夠落實和保持。
三、4月份《安全檢查通報》落實情況 通過4月28日整改情況驗收和本次的檢查，有以下項目沒有落實到位：
1、預制場兩臺大龍門吊避雷針安全檢測，雖已和寧國市氣象局取得了聯(lián)系，但沒有檢測結果。
2、架橋機安全檢測資料仍然沒有報送項目部備案，存在管理缺陷。
四、存在的重大安全隱患
1、k25+253分離立交處交叉路口，4個來車方向，視線受限，只有1個來車方向設置了交通安全警示牌，其余3個方向未設置，存在重大交通安全隱患。
整改措施：在4個來車方向均設置交通安全警示牌，提醒車輛駕駛人員“交叉路口 車輛慢行”，注意交通安全。
2、互通主線橋右幅第7、8、9跨現澆箱梁已完成混凝土現澆，模板、護欄均已拆除，并堆放在橋面，未設置橋面臨邊防護設施，存在高處墜落重大安全隱患。
整改措施：設置橋面臨邊護欄，張設安全網；在臨邊防護未落實到位前，禁止進行橋面施工作業(yè)。
3、互通主線橋下部結構工程施工，高處作業(yè)人員在搭設、拆除腳手架時不系掛安全帶。尤其是進入夏季施工后，在高處有隨時墜落的危險，存在嚴重安全隱患。
整改措施：對登高作業(yè)人員進行安全教育，曉之以理、動之以情，說明其利害關系，提高全員的安全生產意識；搭設、拆除腳手架時必須掛牢安全帶，安全帶無法高掛時，可采用低掛使用；加強對施工現場安全巡查的力度，做好監(jiān)督檢查；責令停工整頓，進行經濟處罰。
五、存在的共性問題：
1、單元預警牌日期更換不及時，只有互通主線橋現澆段單元預警牌日期為5月24日，其余均為5月19日；落果樹大橋單元預警牌還沒有設置到現場。整改措施：要求各施工現場，指定專人更換單元預警牌日期，否則每次罰款50元。
2、橋梁工程施工現場少數施工人員安全意識不高，進入施工現場不戴安全帽。山口水庫大橋、互通主線橋橋面鋪裝、現澆段、下部結構及梁板預制施工現場，均有1～2人不戴安全帽。
整改措施：當場均對違規(guī)人員進行了安全教育，并責令整改到位。如
再發(fā)生類似情況，每人每次罰款50元。
3、安全教育代簽字現象嚴重。大部分都是班長、作業(yè)小組長代簽字，嚴重的不符合“安全教育表，必須由本人簽字”的規(guī)定。
整改措施：對代簽字現象嚴重的作業(yè)班組，重新組織安全教育培訓，由參加授課人員，在安全教育表上親自簽字。并對因故未能參加教育培訓的一線工人進行補課。
4、施工便道部分路段泥濘難行，高坡處車輛打滑，主要有三個區(qū)段。即：埡口石方開挖段，落果樹大橋段，土方二隊缸場段：
整改措施：由工程部督促各土石方工程施工隊，在月底前將施工便道修筑完畢。
六、存在的個性問題：
1、k25+950、k26+820～落果樹隧道大樁號出口處施工便道，臨邊護欄部分立柱鋼管被盜，欄桿擺放在路邊未進行修復，存在安全隱患。
整改措施：安排民工隊人員進行整理加固，恢復其面貌。
2、山口水庫大橋施工現場安全標志、標語牌歪斜，影響工程施工形象。 整改措施：已當場進行整理加固，恢復了設置狀態(tài)。
3、隧道右幅二襯施工接近完工,有車輛、行人通行，二襯結束后還將進行后續(xù)工程施工，存在交叉作業(yè)安全隱患。
整改措施：待襯砌臺車轉移到左洞后實施洞口封閉措施。即在隧道進洞口外的路基處設置硬質封閉欄桿，設置“隧道施工，禁止通行”安全警示牌，禁止車輛、行人從隧道施工現場通行。
4、k27+50
5、k27+840、k27+941涵洞頭基坑，施工便道側護欄損壞未修復，存在安全隱患。
整改措施：安排民工隊人員進行整理加固，恢復其面貌。
5、埡口石方爆破區(qū)安全警示牌，移動后未進行埋設，擺放在施工現場，安全警示標志設置不到位，存在安全隱患。
整改措施：安排民工隊人員對未埋設的警示牌進行重新埋設，恢復其安全警示功能。
6、土方四隊柴油罐遮陽棚破損嚴重，通知整改后未整改到位，存在安全隱患。
整改措施：責令土方四隊負責人姚國民，對油罐遮陽棚進行重新搭設，或者移出施工現場，放在安全的地方，消除安全隱患。
7、k28+800處安全宣傳標語牌傾斜，不符合文明施工要求，影響工程施工整體形象。
整改措施：安排民工隊人員進行整理加固，恢復其面貌。
8、梁板預制場，按照總監(jiān)辦《第十二次安全生產綜合檢查通報》必須整改的項目：門機有1個吊鉤保險片脫落未整改到位；張拉擋板增加一層鋼板未落實。
整改措施：按照要求設置到位。
9、互通主線橋右幅第6跨蓄水池護欄損壞，未修復，存在安全隱患。 整改措施：已當場安排施工隊人員進行修復、整理，安全防護措施已落實到位。
10、項目部重大危險源發(fā)布牌內容未更新，與各施工現場的單元預警牌發(fā)布的重大危險源項目不一致，存在管理缺陷。
整改措施：根據各施工現場的單元預警牌發(fā)布的重大危險源項目，對原版面內容進行更新，并制作貼膜。
七、處罰措施
對4月份《安全檢查通報》中存在的問題沒有整改到位的，分別給予罰款處理：
1、預制場兩臺大龍門吊避雷針未通過安全檢測，罰款1000元；
2、架橋機安全檢測資料沒有報送項目部備案，罰款500元。
八、復查驗收
各隊接到通報后，要認真對照各自存在的問題和安全隱患，按照通報中下達的整改措施，在安全環(huán)保部的指導下落實自我整改。項目部將在月底進行驗收復查。如未按要求整改到位的、將提出警告；對存在嚴重安全隱患的施工現場，將根據責任范圍給予施工隊罰款處理。
特此通報
主題詞： 五月份 安全檢查 情況通報 抄 送： 各施工隊、拌和場 報 送： 安徽省宣寧高速公路工程總監(jiān)辦、第二駐地監(jiān)理組篇4：上班幫同事代打卡的檢討書
上班幫同事代打卡的檢討書
尊敬的各位領導，各位同事：
首先，由于我自己的大意，替代xxx打考勤卡，違反了公司的相關規(guī)定，在此向大家做出深刻的檢討!當天，xxx家中有急事，不能及時趕到公司，所以給我打電話，讓我?guī)退蚩ǎ悦膺t到扣工資。由于我自己的覺悟太低，將公司的規(guī)章制度拋到腦后，就幫xxx把考勤卡打了!事后經領導檢查才發(fā)現犯了錯誤，違反了公司制度。經過領導的批評教育后我發(fā)現，發(fā)生這件錯誤的主要原因是自己的覺悟不夠高，責任心不夠強。我感覺到這雖然是一件看似很平常的事情，看似是一件很小的錯誤，但其實不是，看似很小的錯誤，很可能就會導致發(fā)生重大的事故，很可能會給公司造成巨大的損失。同時，這也是長期以來對自己放松要求，工作作風渙散的結果。以前自己的工作態(tài)度就是得過且過、混日子的應付想法?，F在，我深深的感受到，這是一個非常不好的想法，如果繼續(xù)放任自己這樣混下去的話，后果是非常嚴重的，甚至會發(fā)生重大失誤，給公司造成無法彌補的損失。
因此，通過這件事情，我深深的感覺到自己的不足，在此，我向各位領導各位同事做出檢討的同時，也向大家保證： 1.今后，我一定努力加強自己的責任心和工作態(tài)度。認真克服粗心大意的缺點，努力將工作做好，用優(yōu)秀的成績來彌補我的過錯;2.在以后的工作中認真履行自己的崗位職責，認真做好職責范圍內和領導交辦的工作任務;3.今后，一定要努力學習，加強自身的素質，牢記并且嚴格遵守公司的各項規(guī)章制度。并保證自己不會再犯類似的低級錯誤;4.在今后的工作中一定會和其他的同事和睦相處，積極的配合，不僅要把工作干好，還要干的漂亮。
最后，我再一次的向大家道歉，我真的錯了，我會用行動來表示自己的醒悟。請大家相信我!檢討人：xxx篇5：代人替考的檢討書
檢討書
尊敬的老師： 你好！
好好學習,遵守校紀校規(guī)是我們每個學生應該做的,也是中華民族的優(yōu)良傳統(tǒng)美德,可是我作為當代的學生卻沒有好好的把它延續(xù)下來。我是建設工程系班的一名學生，在本學期的體育考試中，代替別人考試，在班上造成極其惡劣的影響。我感到十分的愧疚和懊悔，我知道這種行為是不對的，但還是做了，所以我覺得自己有必要向老師們做出最為深刻的檢討，以表示我對這次違反紀律行為的深刻認識。對不起，老師！我犯下的是一個原則性問題。事情是這樣的，在本周體育考試中，我所代考的同學因為在上一次的考試中不及格，他自己也很無奈。在這期間，他也自己努力嘗試去考，晚上還去練習。在考試的那一天，他自己在旁邊練，快輪到他的時候，他還是過不了那根線。當時，我就在他身邊，他提出讓我替他考試，我開始不答應，因為我知道這是違反校規(guī)的。但是，后來又有一個人找別人代考，他于是又找到我。那時，我沒有考慮太多，心想，別人也替他考試，我替一下應該沒關系，所以直接就答應了?，F在想想當時抱著的僥幸心理本身就是嚴重錯誤的，違背了做學生的原則，是對自己對同學的不負責任，結果傷害了多方利益。
后來輪到他考試的時候，我就替他考了。當時吧，老師你還質疑了一會兒，問我是不是替人代考，當時我卻信誓旦旦的不是，才得以過了這一關參加考試完后，我就沒事似的跑開了。再到后來集合時，老師你發(fā)現了我們。哎。想想真是不應該啊。老師，對不起。我錯了，我不應該幫人代考。而且，考試作弊行為本身也是一種對老師工作不尊敬的表現。其實老師是你是見過我的，我和同學一直在都在上你的課，從沒逃過，或許你叫不出我的名字，但是我的面相你絕對熟悉。而我在替同學時完全漠視了這樣的關系，頂風作案，我覺得我這樣做直接造成了不尊重老師，不尊重他們辛勤安排答辯勞動的惡劣結果。作為一名當代大學生，這種表現顯然不符合時代對我們的要求。所以，當老師發(fā)現我這樣的情況，很生氣，要把這件事情上報領導的時候，我知道也很理解他們是想讓我們更深刻的認識到這樣做的嚴重性。
再次，我這種行為還在學校同學間造成了極其壞的影響，破壞了學校的形象。同學之間本應該互相學習，互相促進，而我這種表現，給同學們帶了一個壞頭，不利于學校和院系的學風建設。從昨天到現在我一直在反省，為什么當時要答應他呢？為什么這么輕易的突破一些原則性的問題呢？本來覺得自己在接下來的一年里會有更好的表現，努力的爭取榮譽，似乎感覺一片欣欣向榮，現在差點接受了處分，或許還要挨老師的罵，我終于安靜下來開始仔細的反省自己，分析自己是一個什么樣的人。當我覺得自己是一個勤奮刻苦有理想的人，決定做一件事情的時候，不管最后遇到多么大的困難，除非告訴我徹底失敗的那一刻，否則我都不會輕言放棄的人的時候，我才知道不管你多么優(yōu)秀，不會做人注定是個失敗。我雖有幫助同學的好心，但是卻沒有顧及大局，無視紀律，公然觸犯了原則性的問題，釀成嚴重的后果。
現在這件事情已經在學院產生了比較壞的影響，考試是嚴肅的，校規(guī)校紀的制定是對學生正常生活秩序起到引導作用的，而我，兒戲般的完全沒有認 識到這種嚴肅認真的考核方式，這將是我大學四年里最深刻的一課。做事是要有原則的，而我卻在原則性的問題上表現的那么麻木，現在想想也許這是很好的敲醒自己的機會，包括在以后的人生路上，都有很重要的教育作用。告訴我要時刻的嚴于律己，做一個遵紀守法的公民。這次錯誤算是我青春路上的一次開小差，更是我成長路上的一次教訓，因為我不光傷害了我自己，在我將得到應有的處罰的同時，我還使得老師和班級同學為我操心費神，在此也想表達一下自己的歉意。
現在我知道自己錯的那樣無知，也錯的那樣令人恥笑，在以后的學習生活中，我一定搞好自己的本分工作，堅決做一個“有理想、善學習、講道德、要自立、勇奮斗”的當代青年，但是我也希望老師不要因為我的一時犯錯，而對我失望，我真誠的希望老師們能夠給我一個改正自己錯誤的機會，讓我可以更好學習。
犯了這樣的錯誤，對于家長對于我的期望也是一種巨大的打擊，家長辛辛苦苦掙錢，讓我們可以生活的比別人優(yōu)越一些，好一些，讓我們可以全身心的投入到學習中去。但是，我犯的錯誤卻違背了家長的心愿，也是對家長心血的一種否定，我對此很慚愧 相信老師看到我這個態(tài)度也可以知道我對這次事件有很深刻的悔過態(tài)度，相信我的悔過之心，我的行為不是向老師的紀律進行挑戰(zhàn)，是自己的一時失足，希望老師可以原諒我的錯誤，我也會向你保證此事不會再有第二次發(fā)生。
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