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工傷待遇申請書12篇

時間:2024-04-26 09:18:00 申請書

  下面是范文網(wǎng)小編分享的工傷待遇申請書12篇,供大家參考。

工傷待遇申請書12篇

工傷待遇申請書1

  _____________單位于_______________年__________月__________日提出職工_________________(男、女身份證__________________)的工傷保險待遇申請,經(jīng)審查,已收材料列表如下:

  本受理單一式三份,社保工傷生育科、社保財務科和參保單位各一份。

  單位電話:_________________單位經(jīng)辦人電話:_________________

  工傷職工電話:_________________

  工傷生育科經(jīng)辦人簽字:_________________社保財務科負責人簽字:_________________

  單位申請人請于每月1—20日到社保中心工傷生育科辦理業(yè)務,并于受理的次月20—25號來領(lǐng)取企業(yè)職工工傷保險待遇申報審批表。

  本人對以上所提交申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責。

  申請人簽字:_________________

  _________________年_________________月_________________日

工傷待遇申請書2

  申請人:_____________,女,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。

  申請人:_____________,男,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。

  申請人:_____________,女,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。

  申請人:_____________,男,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。

  申請人:_____________,女,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。

  被申請人:________有限公司,法定代表人:________,住所地:________________,電話:____________。

  仲裁請求

  1、被申請人依法給付________因工死亡的工傷保險待遇;

  2、被申請人承擔本案的一切費用。

  事實與理由

  ________系被申請人處職工,于_______年_______月_______日在上班途中發(fā)生交通事故當場死亡。________人力資源和社會保障局于_______年_______月_______日作出工傷認定結(jié)論,認定________為因工死亡。

  申請人為________工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協(xié)商,被申請人均推諉、拒絕,申請人無奈訴至貴院,請依法裁決。

此致

________________勞動人事爭議仲裁委員會

  申請人:________________

  _______年_______月_______日

工傷待遇申請書3

  申請人:_________________,男、漢族、干部,_________________年_________________月_________________日出生,在_________________工作,現(xiàn)住_________________。

  請求事項:

  1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

  2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共_________________元。

  事實和理由:

  在__________年_________________月_________________日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:

  1、左肩部、胸部軟組織損傷。

  2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

  3、右側(cè)胸腔積液。

  4、腦外傷綜合癥。

  于同年10月14日出院。

  受傷給本人帶來了莫大的傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復正常為止?,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。

  綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費_________________元;陪侍費_________________元;住院期間生活費、營養(yǎng)費_________________元;交通費_________________元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金_________________元,共合計_________________元。

此致

  申請人:_________________

  _________年_____月_____日

工傷待遇申請書4

  申請人:鄧某,男,1967年9月生,籍貫:湖南,住址:XXXXX。聯(lián)系電話:XXXXXXX

  被申請人:XXXX公司

  地址:XXXXXXX,電話:XXXXX

  法定代表人:

  請求事項:

  一、請求確認申請人與被申請人的勞動關(guān)系自20xx年1月29日依法解除,并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金3480元(1740元×2月)。

  二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項:

 ?。ㄒ唬┢渲泄t(yī)療補助金39886(14月×2849元)。

 ?。ǘ﹤麣埦蜆I(yè)補助金38976(80元×21。75天×0。7×32月)。

 ?。ㄈ﹤麣堁a助金22620元(80元×21。75天×13月)。

  (四)請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。

 ?。ㄎ澹┱埱蟊簧暾埲酥Ц渡暾埲斯陂g的護理費和住院伙食補助費,5750元。其中護理費80元×50=4000元,伙食補助50元×0。7×50天=1750元、

 ?。┙煌ㄙM用20xx元。

 ?。ㄆ撸┛祻唾M用40000元。

  事實和理由:

  申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為XXXX新辦公樓零雜工,用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同,工資按每天80元計,發(fā)放工資時間為每月月底,被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。

  發(fā)生爭議的事實:

  20xx年11月4日15:00左右,申請人依照被申請人的工作安排與同事XXX共同操作一臺機器,整理XXX新辦公樓地面殘渣,由于地面障礙物導致機器失控,將申請人右腳吸到機

  器內(nèi)致殘,被申請人事后給予了申請人相應的醫(yī)療,但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。

  申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律,向省勞動仲裁委提出勞動仲裁,確認申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系。經(jīng)省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關(guān)系。被上訴人不服提出上訴,后又經(jīng)人民法院判決確認為勞動關(guān)系,目前判決已生效。

  申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請,經(jīng)審核,確認申請人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故,并經(jīng)省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險,并拒絕支付工傷待遇?,F(xiàn)依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二條第(二)、(五)項提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動合同法》第三十八條第(三)項,第四十六條第(一)項之規(guī)定,依法于20xx年1月29日解除與被申請人的勞動關(guān)系,勞動關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日,要求支付經(jīng)濟補償金3480元。依據(jù)《工傷保險條例》第三十條第六款,第三十三條第一款、第二款,第三十七條,第(一)項,第六十二條第二款;《社會保險法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項和XXX省工傷保險相關(guān)規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚,證據(jù)確鑿,請省勞動人事仲裁委員會給予支持。

  此致

  XXXX勞動人事爭議仲裁委員會

  申請人:

  日期:年 月 日

工傷待遇申請書5

  申請人:______________,性別_______,年齡_______,工作單位:______________,住所______________,聯(lián)系方式:______________。

  被申請人:______________,地址:______________。

  法定代表人:______________,職務:______________。電話:______________。

  仲裁請求:

  1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;

  2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個月經(jīng)濟補償金________元;

  3.請求裁決被申請人為申訴人補繳________年________月至________年________月社會保險費.

  事實與理由:

  _______年_______月,申請人經(jīng)錄用進入________服裝有限公司(以下簡稱________公司)上班,工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月,________公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司________用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行,除用人單位名稱變更外,其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間,被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益,其中_______年_______月,因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元,申請人等人提出強烈反對,被申請人因此補發(fā)申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日,被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今,申請人勤勤懇懇、加班加點,奉獻青春,被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障,逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金,嚴重損害申請人勞動權(quán)益。_______年_______月份以來,被申訴人單方面擅自變更工作地點,將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市,至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往,申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益,特提出解除勞動合同,同時,要求被申請人支付相應經(jīng)濟的補償金及補繳社會保險金,以上請求,請仲裁委支持。

此致

  _______________市勞動仲裁委員

  申請人:______________

  _______年_______月_______日

工傷待遇申請書6

  人們常說,居安思危。越是在安定的環(huán)境里,越要關(guān)注人們的安危,天有不測風云,人有旦夕禍福。各個機構(gòu),中心也為了保障大家的安危,提供了各種保險服務,盡量將大家的財產(chǎn)損失降到最低點。那么,有人會問了,如何申請賠償保障呢?今天,律圖就來跟大家聊聊,如何寫工傷醫(yī)療待遇申請書,希望我們的解答對您能有所幫助。

  一、工傷醫(yī)療待遇的定義

  工傷醫(yī)療待遇是指職工發(fā)生工傷事故后,治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的,從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準,由國務院勞動保障行政部門會同國務院衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病,不享受工傷醫(yī)療待遇,按照基本醫(yī)療保險辦法處理。

  二、工傷醫(yī)療待遇的內(nèi)容

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,工傷醫(yī)療待遇主要包括:

  1、職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救。

  2、治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的,從工傷保險基金支付。

  3、職工住院治療工傷的,由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發(fā)給住院伙食補助費;經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)出具證明,報經(jīng)辦機構(gòu)同意,工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的,所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷。

  4、工傷職工到簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)進行康復性治療,經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)出具證明,報經(jīng)辦機構(gòu)同意,其治療費用從工傷保險基金支付。

  5、工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要,經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認,可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具,所需費用按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付。

  6、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責。

  工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的,從工傷保險基金按月支付生活護理費。

  生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。

  三、工傷醫(yī)療待遇的標準

  工傷醫(yī)療待遇包括工傷醫(yī)療費用、康復性治療費用、輔助器具安裝配置費用。

  1、工傷醫(yī)療費用。工傷職工在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)治療工傷、職業(yè)病,所需醫(yī)療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準規(guī)定的,由工傷保險基金支付。

  2、康復性治療費用。工傷職工到簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)進行康復性治療,所需醫(yī)療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準規(guī)定的,由工傷保險基金支付。

  3、輔助器具安裝配置費用。工傷職工因日常生活或就業(yè)需要,經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認,安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具所需費用,按照國家規(guī)定的標準由工傷保險基金支付。輔助器具安裝配置費用一般采用限額支付方式。

  四、工傷賠償申請書

  申請人:某某性別:×年齡:××歲身份證號:123456789123456789住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話:123456789

  被申請人:某某公司

  事實與理由:

  申請人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷?,F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用:1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

  五、享受工傷醫(yī)療待遇需要準備的材料

  1、提供本單位開戶銀行帳戶或傷者帳戶填寫銀行信息確認表并蓋公章;

  2、傷者身份證(原件)和復印件(正反面)1份;

  3、工傷認定書復印件1份;

  4、用藥醫(yī)療門診發(fā)票,需提供對應的用藥明細清單、處方單。如門診發(fā)票有檢查費、化驗費或放射費的,需提供相對應的結(jié)果報告書。

  5、如有住院,如未現(xiàn)場報銷的住院發(fā)票,需提供發(fā)票原件、住院費用明細總清單和出院小結(jié),住院發(fā)票后面需注明未現(xiàn)場結(jié)算原因,加蓋醫(yī)院收費處公章,如已在院現(xiàn)場報銷的發(fā)票,需提供發(fā)票原件,現(xiàn)場結(jié)算單和出院小結(jié)。

  6、病歷本(原件)、診斷證明(原件),病歷本必須登記每一次的看病記錄。

  7、醫(yī)療材料如本人名字打印錯,必須到醫(yī)院修改(修改后蓋醫(yī)務股公章)

  8、辦理工傷待遇業(yè)務,必須單位人事代表和傷者(帶上身份證和銀行卡)過來辦理。辦理一次性傷殘補助金需提供的資料。

  看了這篇介紹,首先要提醒大家一點,一定要明確工傷賠償?shù)臉藴?,確認自己的傷殘能否構(gòu)成工傷;其次,需要準備享受工傷醫(yī)療待遇的材料,最后,要清楚地知道工傷醫(yī)療待遇申請書的書寫格式。如果有需要咨詢的,律圖期待為您解答,祝您生活愉快。

工傷待遇申請書7

  申請人:X,男,漢族,初中文化,1970年4月

  工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦

  住址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

  電話:

  被申請人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤

  地址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

  法定代表人:

  電話:

  業(yè)務人員:

  仲裁請求:

  一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;

  二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用,合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:

  1、住院期間生活補助:4480元(35元x2/人x80天);

  2、住院期間工資:57810元(2710/30x80);

  3、住院期間家人的護理費:3840元(45x80天);

  4、一次性醫(yī)療補助:5420元(2710元x2月);

  5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元x12月);

  6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元x9月);

  7、鑒定費:300元;

  8、第二次手續(xù)費4800元。

  9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元x12月x2);

  事實及理由:

  20xx年8月15日,申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論定予以認定為工傷(曲人工認字「20xx」第30440號)。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號)。

  綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。

  此致

  宣威市勞動仲裁委員會

  申訴人:

  日期:年 月 日

  附件:

  1、《工傷認定通知書》復印件一份;

  2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;

  3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復印件一份;

  4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

  5、《身份證》復印件一份

工傷待遇申請書8

  勞動爭議仲裁申請書

  申請人:鄧某,男,1967年9月生,籍貫:湖南,住址:XXXXX。聯(lián)系電話:XXXXXXX

  被申請人:XXXX公司

  地址:XXXXXXX,電話:XXXXX

  法定代表人:XXXX

  請求事項:

  一、請求確認申請人與被申請人的勞動關(guān)系自20xx年1月29日依法解除,并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金3480元(1740元×2月)。

  二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項:

 ?。ㄒ唬┢渲泄t(yī)療補助金39886(14月×2849元)。

 ?。ǘ﹤麣埦蜆I(yè)補助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。

 ?。ㄈ﹤麣堁a助金22620元(80元×21.75天×13月)。

 ?。ㄋ模┱埱蟛脹Q被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。

 ?。ㄎ澹┱埱蟊簧暾埲酥Ц渡暾埲斯陂g的護理費和住院伙食補助費,5750元。其中護理費80元×50=4000元,伙食補助50元×0.7×50天=1750元、

 ?。┙煌ㄙM用20xx元。

 ?。ㄆ撸┛祻唾M用40000元。

  事實和理由:

  申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為XXXX新辦公樓零雜工,用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同,工資按每天80元計,發(fā)放工資時間為每月月底,被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。

  發(fā)生爭議的事實:

  20xx年11月4日15:00左右,申請人依照被申請人的工作安排與同

  事XXX共同操作一臺機器,整理XXX新辦公樓地面殘渣,由于地面障礙物導致機器失控,將申請人右腳吸到機

  器內(nèi)致殘,被申請人事后給予了申請人相應的醫(yī)療,但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。

  申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律,向省勞動仲裁委提出勞動仲裁,確認申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系。經(jīng)省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關(guān)系。被上訴人不服提出上訴,后又經(jīng)人民法院判決確認為勞動關(guān)系,目前判決已生效。

  申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請,經(jīng)審核,確認申請人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故,并經(jīng)省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險,并拒絕支付工傷待遇?,F(xiàn)依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二條第(二)、(五)項提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動合同法》第三十八條第(三)項,第四十六條第(一)項之規(guī)定,依法于20xx年1月29日解除與被申請人的勞動關(guān)系,勞動關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日,要求支付經(jīng)濟補償金3480元。依據(jù)《工傷保險條例》第三十條第六款,第三十三條第一款、第二款,第三十七條,第(一)項,第六十二條第二款;《社會保險法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項和XXX省工傷保險相關(guān)規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚,證據(jù)確鑿,請省勞動人事仲裁委員會給予支持。

  此致

  XXXX勞動人事爭議仲裁委員會

  申請人:

  年 月 日

工傷待遇申請書9

  申請人:______________,性別,__________年__________月_____日出生,民族,籍貫,住_______________市_______________街,是__________公司職工。

  被告:_________________公司

  地址:_____________

  法定代表人:______________任__________職務

  聯(lián)系電話:________________

  請求事項:

  請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

  事實及理由:

  申請人是_______________公司職工,_____________年__________月被招入公司,擔任__________工作,在__________年_________________月_________________日上班時間,因為公司發(fā)生__________工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療_____個月,花費醫(yī)藥費__________元。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

  __________市勞動保險部門

  申請人(簽字):_________________

  備注:_________________

  _________________年_________________月_________________日

工傷待遇申請書10

  工傷賠償仲裁申請書

  申 請 人:×××,男,漢族,×年×月×日出生

  身份證號:×××××××××××××××

  工作單位:××××××××××××

  住 址:××××××××××××

  電 話:××××××××

  被申請人:×××××××××

  地 址:×××××××××

  法定代表人:×××

  電 話:××××××××

  仲裁請求:

  裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為×級傷殘,平均工資為×元/月,申請人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入職至×年×月×日受傷,所以工傷賠償具體計算如下:

  1.工傷鑒定費用為:

  2.一次性傷殘補助金為:×月*×元/月=×元

  3.一次性就業(yè)補助金為:×月*×元/月=×元

  4.一次性傷殘補助金為:×月*×元/月=×元

  5.住院伙食補助為:×天*×元/天=×元

  6.住院護理費為:×天*×元/天=×元

  7.停工留薪為:×月*×元/月=×元

  8.交通費:

  9.住宿費:

  10.經(jīng)濟補償金為:×月*×元/月=×元

  事實與理由:

  ×年×月×日×分左右,員工×××在××工作時,不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫(yī)院進行救治,×年×月×日辦理了,共住院×天。出院診斷為:×××××××××××××××××××××。

  ×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

  ×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

  綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關(guān)待遇,請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

  此致

  長沙市勞動仲裁委員會

  申請人:

  年 月 日

工傷待遇申請書11

  申請人:X,男,漢族,初中文化,1970年4月

  工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦

  住址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

  電話:

  被申請人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤

  地址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

  法定代表人:

  電話:

  業(yè)務人員:

  仲裁請求:

  一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;

  二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用,合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:

  1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資:57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的.護理費:3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補助:5420元(2710元*2月);

  5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費:300元;8、第二次手續(xù)費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);

  事實及理由:

  年8月15日,申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認定為工傷(曲人工認字【】第30440號)。年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第號)。

  綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。

  此致

宣威市勞動仲裁委員會

  申訴人:XX

  二0一二年月日

  附件:

  1、《工傷認定通知書》復印件一份;

  2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;

  3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復印件一份;

  4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

  5、《身份證》復印件一份

工傷待遇申請書12

  勞動仲裁申請書

  申請人:,男,漢族,1957年1月15日生,住區(qū)左鎮(zhèn)村,裝卸工,電話:.

  被申請人:唐山市區(qū)廠(性質(zhì) 個體)

  業(yè)主:

  申請事項

  1、申請解除事實勞動關(guān)系。

  2、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元。

  3、被申請人承擔仲裁費用。

  事實與理由

  申請人是被申請人處職工,20xx年7月7日上午工作時,被拖拉機撞傷,區(qū)人民醫(yī)院診斷為:左股骨中下段閉合骨折,左大腿下段皮裂傷、剝裂傷,于20xx年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費而出院?!柏S勞裁字(20xx)144號”裁決書已經(jīng)確認申請人王玉山與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實勞動關(guān)系。20xx年1月21日,“唐勞社傷險認決字【20xx】A1015號”工傷認定決定書認定申請人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日,“唐勞(工傷)鑒(初)字【20xx】0458號”勞動能力鑒定通知書,鑒定王玉山為玖級傷殘,停工留薪期12個月,現(xiàn)申請解除事實勞動關(guān)系。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,被申請人理應支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費15586.97元,鑒定費600元,住院伙食補助費168元,護理費262.4元,交通費96元,停工留薪工資12000元,一次性傷殘補助金8000元,一次性工傷醫(yī)療補助金19950元,傷殘就業(yè)補助金8550元及二次手術(shù)費6000元,共計71213.37元。并且要求被申請人承擔仲裁費用,望裁如所請。

  此致

  區(qū)勞動仲裁委員會

  申請人:

  20xx年4月11日

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