醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書3篇醫(yī)療機(jī)構(gòu)延期校驗(yàn)申請書

時(shí)間：2024-02-18 14:31:00 申請書

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醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書1

　　申請單位： (章)

　　法定代表人

　　(主要負(fù)責(zé)人) (章)

　　登記號

　　(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)

　　申請日期年月日

　　受理日期年月日

　　校驗(yàn)?zāi)甓?XX年

　　湖南省衛(wèi)生廳制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書2

　　申請單位：（章）

　　法定代表人：（章）（主要負(fù)責(zé)人）

　　登記號：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）

　　申請日期：年月日

　　國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會制

　　附表14—1—1

　　填表說明

　　一、總體要求：

　　1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)時(shí)專用。

　　2、使用A4規(guī)格紙張反正面打印（中文使用宋體4號字，英文使用12號字，標(biāo)題使用小2號黑體字），手寫無效，簽字需用黑色或藍(lán)黑色墨水。

　　3、使用中國法定計(jì)量單位和符號。

　　4、規(guī)范填寫，文字簡練，不得涂改。

　　二、封面填寫要求：

　　5、申請單位：申請校驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填寫名稱需與印章一致。

　　6、法定代表人：填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記的法定代表人。

　　7、登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）：填寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號。

　　8、申請日期：指申請書上交衛(wèi)生行政部門的日期。

　　三、附表14—2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況填寫要求：

　　10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱。

　　11、所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。

　　12、隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)，所選項(xiàng)目需根據(jù)設(shè)置單位確定。

　　13、主管單位名稱：指設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生計(jì)生主管部門的名稱。

　　14、服務(wù)對象：填寫要求同11。

　　15、醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：與設(shè)置批準(zhǔn)地址一致，行政區(qū)、路、牌、號應(yīng)填寫完整。

　　16、法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)的，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。

　　17、占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實(shí)際占用數(shù)填寫。

　　18、建筑面積：按醫(yī)院總辦公建筑面積填寫，不包括宿舍建筑面積。

　　19、資金總計(jì)：固定資金加流動資金，應(yīng)與月報(bào)表中的資金占用額一致。

　　20、固定資金：月報(bào)表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。

　　四、附表14—3診療科目填寫要求：

　　21、在診療科目代碼前的口前用劃“√”方式填報(bào)。

　　22、醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級科目：

　　未劃分二級學(xué)科的'（專業(yè)組），只填報(bào)到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。

　　23、只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病專科診療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。

　　24、診療科目注釋：

　　①預(yù)防保健科：含社區(qū)保健、兒童計(jì)劃免疫、健康教育等；

　　②全科醫(yī)療科：由醫(yī)務(wù)人員向病人提供綜合（不分科）診療服務(wù)和家庭醫(yī)療服務(wù)的均屬此科目，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、基層診所、衛(wèi)生所（室）等提供的服務(wù)；

　?、坌和饪疲横t(yī)療機(jī)構(gòu)僅在外科提供部分兒童手術(shù)，未獨(dú)立設(shè)立本專業(yè)的，不填報(bào)本科目；

　?、苈殬I(yè)病科：二級科目只供職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)使用。綜合醫(yī)院經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)職業(yè)病科的，不需再填二級科目；

　?、萏胤N醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科：含航天醫(yī)學(xué)、航空醫(yī)學(xué)、航海醫(yī)學(xué)、潛水醫(yī)學(xué)、野戰(zhàn)外科學(xué)、軍隊(duì)各類預(yù)防和防護(hù)學(xué)科等；

　?、藿槿敕派鋵W(xué)：在各臨床科室開展介入放射學(xué)檢查和治療的，均應(yīng)申報(bào)本科目。

　　五、附表14—4人員情況填寫要求：

　　25、在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。

　　26、職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工、計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工。醫(yī)學(xué)院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計(jì)在職工總數(shù)中?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

　　27、人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。

　　28、“其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。

　　29、具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、

　　接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。

　　30、管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會人員除外。

　　31、其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員、不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。

　　32、康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。

　　六、附表14—5儀器設(shè)備情況填寫要求：

　　33、普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。

　　七、附表14—6上一年度業(yè)務(wù)工作概況填寫要求：

　　34、出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。

　　35、平均開放病床數(shù)，以“實(shí)際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)。

　　36、實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù) （即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚l2點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。

　　37、實(shí)際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。

　　38、出院者占用總床日數(shù)；指出院者住院日數(shù)的總和。

　　39、出院者平均住院日計(jì)算公式：

　　出院者占用總床日數(shù)

　　出院人數(shù)

　　40、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：

　　出院人數(shù)

　　平均開放病床數(shù)

　　41、床位使用率（%）計(jì)算公式：

　　實(shí)際占用總床日數(shù)

　　實(shí)際開放總床日數(shù)

　　42、平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：

　　上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）

　　上一年全年門診診療人次總數(shù)

　　門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。

　　43、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：

　　上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)

　　住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。

　　44、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：

　　平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）

　　住院者平均住院日

　　八、附表14－7提交文件、證件和上級主管部門意見填寫要求：

　　45、申請執(zhí)業(yè)登記提交文件、證件表內(nèi)只填寫“見目錄”，具體內(nèi)容另附。

　　46、按下列順序填寫：

　　1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件；

　　2、校驗(yàn)期內(nèi)年度工作總結(jié)；

　　3、診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項(xiàng)目以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況；

　　4、校驗(yàn)期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

　　5、校驗(yàn)期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補(bǔ)償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；

　　6、特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目開展情況；

　　7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)科室與診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員數(shù)（醫(yī)師、護(hù)士）關(guān)系對應(yīng)表；

　　8、各科室衛(wèi)生技術(shù)人員名錄；

　　9、新購進(jìn)大型醫(yī)用設(shè)備的《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》和《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》復(fù)印件；

　　10、特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目執(zhí)業(yè)許可證書或批準(zhǔn)文件，如《放射診療許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》、人類輔助生殖技術(shù)批準(zhǔn)證書等；

　　11、資信證明；

　　12、衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

　　47、上級主管部門簽署意見：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生計(jì)生主管部門填寫。

　　九、附表14－8、14－9、14－10均由登記機(jī)關(guān)填寫。