調(diào)解申請(qǐng)書(shū)模板3篇(調(diào)解申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě))

時(shí)間：2023-10-24 10:33:00 申請(qǐng)書(shū)

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調(diào)解申請(qǐng)書(shū)模板1

　　人民調(diào)解申請(qǐng)書(shū)

　　申請(qǐng)人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址被申請(qǐng)人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù) 聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡(jiǎn)要情況當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)1、 2、 3、人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。

　　申請(qǐng)人（簽名蓋章或按指?。?/p>

　　年月日

　　人民調(diào)解受理登記表

　　年月日，人民調(diào)解委員會(huì)依當(dāng)事人申請(qǐng)（人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解），經(jīng)當(dāng)事人同意，調(diào)解、之間的糾紛。糾紛類型：案件來(lái)源：①當(dāng)事人申請(qǐng)②人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解

　　糾紛簡(jiǎn)要情況：

　　當(dāng)事人（簽名）

　　登記人 (簽名)

　　人民調(diào)解委員會(huì)

　　年月日

　　備注：此表由人民調(diào)解委員會(huì)填寫(xiě)

　　人民調(diào)解調(diào)查記錄

　　時(shí) 間

　　地點(diǎn)

　　參加人

　　被調(diào)查人

　　記錄：

　　調(diào) 查人（簽名）

　　被調(diào)查人（簽名）

　　記錄人（簽名）

　　人民調(diào)解記錄

　　時(shí) 間

　　地點(diǎn)

　　當(dāng)事人

　　參加人

　　人民調(diào)解委員會(huì)已將人民調(diào)解的.相關(guān)規(guī)定告知各方當(dāng)事人。

　　調(diào)解記錄：調(diào)解結(jié)果：

　　1、調(diào)解成功；2、調(diào)解不成；3、有待繼續(xù)調(diào)解

　　當(dāng)事人（簽名蓋章或按指印）

　　當(dāng)事人（簽名蓋章或按指?。?/p>

　　人民調(diào) 解員（簽名）

　　記錄人（簽名）

　　年月日

調(diào)解申請(qǐng)書(shū)模板2

　　患方當(dāng)事人基本情況：

　　申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。

　　申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：

　　申請(qǐng)調(diào)解的'索賠金額：

　　特申請(qǐng)XXX市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)日期：年月日

調(diào)解申請(qǐng)書(shū)模板3

　　一、患方當(dāng)事人基本情況

　　患者姓名性別年齡

　　身份證號(hào)電話家庭住址

　　委托代理人姓名電話與患者關(guān)系

　　二、申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：

　　某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書(shū)一份，診斷書(shū)上寫(xiě)明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對(duì)患者病癥給出了建議?；颊咧?jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療，在治療過(guò)程中，醫(yī)方不慎××××,導(dǎo)致患者××××。

　　三、申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：

　　針對(duì)上述案件事實(shí)，證明醫(yī)方在治療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致某某患者××(寫(xiě)結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過(guò)錯(cuò)而造成的.，故現(xiàn)請(qǐng)求醫(yī)方賠償患者的損失

　　四、申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額：

　　本案件申請(qǐng)賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)、身體殘疾補(bǔ)助金等

　　特申請(qǐng)某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

　　申請(qǐng)人：患者姓名

　　申請(qǐng)日期：某年某月某日

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