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貸款擔(dān)保申請(qǐng)書(shū)9篇(擔(dān)保貸款申請(qǐng)書(shū)樣板)

時(shí)間:2023-10-07 19:57:00 申請(qǐng)書(shū)

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貸款擔(dān)保申請(qǐng)書(shū)9篇(擔(dān)保貸款申請(qǐng)書(shū)樣板)

貸款擔(dān)保申請(qǐng)書(shū)1

  xx貸款擔(dān)保中心:

  xx市xxxxx有限公司申請(qǐng)由:xx市xxxxxxxx有限公司為我公司提供貸款擔(dān)保。理由是:該公司是xx市xxxxxxxx的關(guān)聯(lián)企業(yè),且是xxxxx公司銷(xiāo)售商品的生產(chǎn)商,有值價(jià)150多萬(wàn)元的.生產(chǎn)機(jī)器設(shè)備,該公司目前營(yíng)運(yùn)能力一切正常,具備還款能力。擔(dān)保金額為人民幣:100萬(wàn)元。期限為一年。貸款用于企業(yè)購(gòu)買(mǎi)原材料。

  還款來(lái)源為企業(yè)自有資金。該公司本年度的生產(chǎn)訂單已滿(mǎn),企業(yè)一切運(yùn)作正常具備還款能力。xx市xxxxxxxx公司目前的銷(xiāo)售毛利為30%左右,具備反擔(dān)保的能力。

  申請(qǐng)人:xxxxx市xxxxx有限公司

  20xx年10月28日

貸款擔(dān)保申請(qǐng)書(shū)2

  申請(qǐng)人:xxx性別:xx,現(xiàn)年:xxx歲。家庭住址:酉陽(yáng)縣土家族苗族自治縣x鎮(zhèn)(鄉(xiāng))x社區(qū)居委會(huì)(村委會(huì))x組,居民身份證號(hào)碼:xxx 。

  現(xiàn)從事xx,特申請(qǐng)小額擔(dān)保貸款xx萬(wàn)元,用于補(bǔ)充生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)流動(dòng)資金的不足。

  本人享受小額擔(dān)保貸款后,保證按照《酉陽(yáng)縣小額擔(dān)保貸款實(shí)施辦法》的有關(guān)規(guī)定使用資金,按季付息、到期結(jié)清本息。望有關(guān)部門(mén)予以支持為謝。

  特此申請(qǐng)。

申請(qǐng)人:xxx

  20xx年x月x日

貸款擔(dān)保申請(qǐng)書(shū)3

  企業(yè)貸款擔(dān)保申請(qǐng)書(shū)企業(yè)名稱(chēng):___________________________________ 申請(qǐng)日期:_____ 年 _____月 _____日

  一、申請(qǐng)擔(dān)保貸款情況 申請(qǐng)擔(dān)保貸款金額(萬(wàn)元)申請(qǐng)擔(dān)保期限自 ____年____ 月 ____日至 ____年 ____月 ____日擔(dān)保貸款資金用途:還款資金來(lái)源:還款計(jì)劃:反擔(dān)保措施:(其中包括法人代表抵、質(zhì)押的個(gè)人財(cái)產(chǎn))申請(qǐng)企業(yè)意見(jiàn): 申請(qǐng)企業(yè)蓋章:------------- 法人代表簽字:(蓋章) ____ 年____ 月____ 日經(jīng)辦人(簽字):

  二、擬貸款銀行意見(jiàn)擬貸款銀行 擬貸款銀行簽署意見(jiàn): 擬貸款銀行(公章): ___年___ 月___ 日

  三、市信保中心意見(jiàn)會(huì)員服務(wù)部初審意見(jiàn): 初審人: ___年___ 月___ 日擔(dān)保業(yè)務(wù)部復(fù)審意見(jiàn): 復(fù)審人: ___年___ 月___ 日市信保中心意見(jiàn): 主 任: ___年___ 月___ 日申請(qǐng)擔(dān)保企業(yè)需提供以下文件

  1、具體經(jīng)辦人受權(quán)委托書(shū)及身份證復(fù)印件;

  2、企業(yè)近期財(cái)務(wù)報(bào)表。

  3、借款申請(qǐng)(復(fù)印件);

  4、評(píng)定資信等級(jí)所需要的材料。

貸款擔(dān)保申請(qǐng)書(shū)4

  企業(yè)名稱(chēng):___________________________________

  申請(qǐng)日期:_____ 年 _____月 _____日

  一、申請(qǐng)擔(dān)保貸款情況

  申請(qǐng)擔(dān)保貸款金額(萬(wàn)元)申請(qǐng)擔(dān)保期限自 ____年____ 月 ____日至 ____年 ____月 ____日擔(dān)保貸款資金用途:還款資金來(lái)源:還款計(jì)劃:反擔(dān)保措施:(其中包括法人代表抵、質(zhì)押的個(gè)人財(cái)產(chǎn))

  申請(qǐng)企業(yè)意見(jiàn):

  申請(qǐng)企業(yè)蓋章:------------- 法人代表簽字:(蓋章)

  ____ 年____ 月____ 日

  經(jīng)辦人(簽字):

  二、擬貸款銀行意見(jiàn)

  擬貸款銀行

  擬貸款銀行簽署意見(jiàn):

  擬貸款銀行(公章):

  ___年___ 月___ 日

  三、市信保中心意見(jiàn)

  會(huì)員服務(wù)部初審意見(jiàn):

  初審人:

  ___年___ 月___ 日

  擔(dān)保業(yè)務(wù)部復(fù)審意見(jiàn):

  復(fù)審人:

  ___年___ 月___ 日

  市信保中心意見(jiàn):

  主 任:

  ___年___ 月___ 日

  申請(qǐng)擔(dān)保企業(yè)需提供以下文件

  1、具體經(jīng)辦人受權(quán)委托書(shū)及身份證復(fù)印件;

  2、企業(yè)近期財(cái)務(wù)報(bào)表。

  3、借款申請(qǐng)(復(fù)印件);

  4、評(píng)定資信等級(jí)所需要的材料。

貸款擔(dān)保申請(qǐng)書(shū)5

_______市金鳳區(qū)勞動(dòng)就業(yè)服務(wù)局:

  小額擔(dān)保貸款服務(wù)中心:我叫_________,男,現(xiàn)年33歲,現(xiàn)住__________________301室,家中有3人,我、妻子和女兒。20______ 年下崗一直在外打工,打工以來(lái),家庭經(jīng)濟(jì)明顯拮據(jù)。于20xx年8月接手經(jīng)營(yíng)__________________,地址:銀川市__________________,經(jīng)營(yíng)范圍:__________________等。

  自接手經(jīng)營(yíng)以來(lái),遵紀(jì)守法、經(jīng)營(yíng)狀況尚有小利,維持家庭生活基本支出。并帶動(dòng)再就業(yè)人員3名,我(______)下崗失業(yè)人員(失業(yè)證號(hào)碼:______)、兩個(gè)店員均為_(kāi)_____區(qū)的失業(yè)人員:______(失業(yè)證號(hào)碼:______)、______(失業(yè)證號(hào)碼:______)。

  現(xiàn)因擴(kuò)大經(jīng)營(yíng),由于資金困難,故申請(qǐng)小額擔(dān)保貸款_______萬(wàn)元,保證2年時(shí)間歸還。請(qǐng)貴局(中心)給予解決為盼!

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:______

  聯(lián)系電話(huà):______

  20_______年_______月_______日

貸款擔(dān)保申請(qǐng)書(shū)6

  貸款流程:

  1、提交貸款申請(qǐng)(安徽借貸網(wǎng)不收任何費(fèi)用);

  2、多家金融機(jī)構(gòu)會(huì)看到提交的貸款申請(qǐng),主動(dòng)與您聯(lián)系。(非合作金融機(jī)構(gòu)無(wú)法看到信息,保證個(gè)人信息安全);

  3、線(xiàn)下簽訂借款合同;

  一、通告

 ?。ㄒ唬┛蓞⒄帐〗鹑谵k提供的規(guī)范整頓通告通稿發(fā)布本市通告。

 ?。ǘ兑?guī)范整頓方案》印發(fā)當(dāng)日,省金融辦在本辦網(wǎng)站公布《規(guī)范整頓方案》。

 ?。ㄈ┰凇兑?guī)范整頓方案》公布后的3個(gè)工作日內(nèi),省金融辦在《南方日?qǐng)?bào)》發(fā)布規(guī)范整頓通告,各市金融局(辦)在當(dāng)?shù)刂髁鲌?bào)紙發(fā)布規(guī)范整頓通告。

  二、登記

 ?。ㄒ唬┥陥?bào)登記。

  擔(dān)保公司(含國(guó)家有關(guān)部門(mén)或中央企業(yè)依法出資設(shè)立并控股的擔(dān)保公司)持經(jīng)營(yíng)融資性擔(dān)保業(yè)務(wù)的有效證明等資料,到工商注冊(cè)所在市金融局(辦)申報(bào)登記;省屬融資性擔(dān)保公司(包括省直有關(guān)部門(mén)或省屬企業(yè)依法出資設(shè)立并控股的擔(dān)保公司)到省金融辦申報(bào)登記。申報(bào)登記應(yīng)提交的資料有:

  1、申請(qǐng)書(shū)。包括申請(qǐng)事項(xiàng)、公司簡(jiǎn)況、業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況等。

  2、《擔(dān)保機(jī)構(gòu)基本情況登記表》(附件一)。

  3、經(jīng)年審的企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照,或事業(yè)單位法人證。

  4、經(jīng)營(yíng)融資性擔(dān)保業(yè)務(wù)的有效證明:與銀行金融機(jī)構(gòu)等債權(quán)人(1-2家)簽訂的擔(dān)保業(yè)務(wù)合作協(xié)議。

  如果合作協(xié)議無(wú)法確認(rèn)該擔(dān)保公司實(shí)際有經(jīng)營(yíng)融資性擔(dān)保業(yè)務(wù),市金融局(辦)可以要求其提供以下一項(xiàng)或多項(xiàng)資料,作為補(bǔ)充證明:

  (1)貸款卡復(fù)印件,貸款卡查詢(xún)授權(quán)書(shū),貸款卡信息系統(tǒng)中的企業(yè)基本信息和當(dāng)前對(duì)外擔(dān)保余額信息記錄。

 ?。?)與被擔(dān)保人簽訂的擔(dān)保合同(2-3份)。

 ?。?)合作銀行(1-2家)出具的擔(dān)保業(yè)務(wù)合作證明。

  5、20xx年12月后新設(shè)或變更的融資性擔(dān)保公司,應(yīng)提供省金融辦的批準(zhǔn)文件。

  6、市金融局(辦)要求提供的其他資料。

  以上資料的原件與復(fù)印件經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后,原件即退回申請(qǐng)人。復(fù)印件裝訂成冊(cè)送市金融局(辦),數(shù)量由各市金融局(辦)自行確定。

 ?。ǘ彶榇_認(rèn)。

  各市金融局(辦)對(duì)擔(dān)保公司提交的資料進(jìn)行審查,確認(rèn)是否列為規(guī)范整頓對(duì)象,并于10個(gè)工作日內(nèi)填列《申報(bào)規(guī)范整頓登記回執(zhí)》,將審查結(jié)果告知申請(qǐng)人。

  規(guī)范整頓對(duì)象的認(rèn)定,以是否實(shí)際有經(jīng)營(yíng)融資性擔(dān)保業(yè)務(wù)為標(biāo)準(zhǔn)。20xx年3月8日至20xx年9月30日期間,凡有經(jīng)營(yíng)融資性擔(dān)保業(yè)務(wù)業(yè)績(jī)的擔(dān)保公司,均列為規(guī)范整頓對(duì)象。其中,為維護(hù)國(guó)家法律法規(guī)的`嚴(yán)肅性,對(duì)20xx年3月8日《融資性擔(dān)保公司管理暫行辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《管理辦法》)頒布實(shí)施后新設(shè)立的未經(jīng)省金融辦批準(zhǔn)違規(guī)經(jīng)營(yíng)融資性擔(dān)保業(yè)務(wù)的擔(dān)保公司,一律要提供書(shū)面材料作出說(shuō)明。

  融資性擔(dān)保公司省內(nèi)分支機(jī)構(gòu),待其總公司申報(bào)登記獲確認(rèn)后,持總公司登記確認(rèn)回執(zhí)復(fù)印件,分支機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照,到所在市金融局(辦)辦理預(yù)登記。分支機(jī)構(gòu)注冊(cè)地與總公司注冊(cè)地在同一地級(jí)市的,可與總公司一并參加規(guī)范整頓。

 ?。ㄈ┑怯浽靸?cè)。

  登記期限截止后,各市金融局(辦)對(duì)經(jīng)確認(rèn)的融資性擔(dān)保公司填列《擔(dān)保公司規(guī)范整頓登記匯總表》,統(tǒng)一登記造冊(cè),并于5個(gè)工作日內(nèi)將本市登記工作情況總結(jié)、登記匯總表和各擔(dān)保公司登記資料(1份)報(bào)省金融辦備案。省金融辦匯總?cè)〉牡怯浢麅?cè),抄告省工商局和廣東銀監(jiān)局,由其分別轉(zhuǎn)發(fā)省內(nèi)各市工商局和各銀行金融機(jī)構(gòu)。

  三、自查整改

 ?。ㄒ唬┙?jīng)登記確認(rèn)的融資性擔(dān)保公司,對(duì)照《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)自查自糾,逐項(xiàng)落實(shí)整改。規(guī)范整頓的重點(diǎn)內(nèi)容見(jiàn)附件二。

  (二)沒(méi)有達(dá)到《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的擔(dān)保公司,應(yīng)及時(shí)努力完成指標(biāo),規(guī)范整改。其中,有關(guān)調(diào)整事項(xiàng)需報(bào)經(jīng)監(jiān)管部門(mén)審查批準(zhǔn)的,應(yīng)及時(shí)向市金融局(辦)提出變更申請(qǐng)。

  (三)融資性擔(dān)保公司整改工作后期,應(yīng)聘請(qǐng)有法定資格的、熟悉擔(dān)保業(yè)務(wù)的審計(jì)機(jī)構(gòu),對(duì)其資產(chǎn)負(fù)債、業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)等情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)審計(jì),出具審計(jì)報(bào)告。專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)工作由各市金融局(辦)統(tǒng)一組織,所選擇的審計(jì)機(jī)構(gòu)需經(jīng)市金融局(辦)認(rèn)可。

  審計(jì)報(bào)告應(yīng)至少包括但不限于以下內(nèi)容(附最近一期經(jīng)審計(jì)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)表):

  1、資本金來(lái)源及到位情況。

  2、20xx年3月8日《管理辦法》頒布后,擔(dān)保公司業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)合規(guī)性、客戶(hù)保證金管理、風(fēng)險(xiǎn)撥備等情況。

  3、融資性擔(dān)保業(yè)務(wù)審慎性指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況。

  4、公司內(nèi)部治理和風(fēng)險(xiǎn)控制情況。

 ?。ㄋ模┤谫Y性擔(dān)保公司完成專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)后,可向原申報(bào)登記機(jī)關(guān)申報(bào)審核驗(yàn)收。申報(bào)審核驗(yàn)收的截止時(shí)間原則上為20xx年2月28日。

  申報(bào)驗(yàn)收時(shí)應(yīng)提交以下資料:

  1、驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū)。如變更公司名稱(chēng)的要提供工商部門(mén)的名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)。

  2、規(guī)范整頓情況報(bào)告。包括規(guī)范整頓工作情況、對(duì)照規(guī)范整頓重點(diǎn)內(nèi)容自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、違規(guī)情況說(shuō)明、整改措施和結(jié)果、以及擬保留分支機(jī)構(gòu)名單等。

  3、專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)報(bào)告。

  4、股東關(guān)于入股資金來(lái)源合法性及持續(xù)出資的承諾書(shū)(附件三);持有5%以上(含5%)股權(quán)的股東簡(jiǎn)介。

  5、公司董事、監(jiān)事和高級(jí)管理人員的任職資格證明。

  6、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所所有權(quán)或使用權(quán)證明,消防設(shè)施合格證明。

  7、市金融局(辦)要求提供的其他資料。

  申報(bào)驗(yàn)收材料應(yīng)裝訂成冊(cè),數(shù)量由各市金融局(辦)自行確定。

  四、審核驗(yàn)收

  (一)驗(yàn)收工作的組織。各市金融局(辦)牽頭成立驗(yàn)收工作組,按照“申請(qǐng)一家,驗(yàn)收一家”的原則,具體組織審核驗(yàn)收工作。驗(yàn)收工作組成員由各市根據(jù)實(shí)際需要確定,必要時(shí),可聘請(qǐng)熟悉融資擔(dān)保業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)中介機(jī)構(gòu)協(xié)助審核工作。

 ?。ǘ?yàn)收的重點(diǎn)內(nèi)容。驗(yàn)收的重點(diǎn)包括機(jī)構(gòu)建設(shè)、業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)和接受監(jiān)管情況等三個(gè)方面,具體內(nèi)容見(jiàn)《規(guī)范整頓驗(yàn)收工作簡(jiǎn)表》。

 ?。ㄈ?yàn)收意見(jiàn)的出具。驗(yàn)收工作組對(duì)申請(qǐng)驗(yàn)收的擔(dān)保公司規(guī)范整頓情況進(jìn)行審核(包括現(xiàn)場(chǎng)、非現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式),每名審核人員填列《規(guī)范整頓驗(yàn)收工作簡(jiǎn)表》并簽名;驗(yàn)收工作組參考審核人員驗(yàn)收結(jié)論,進(jìn)行集體評(píng)議,出具初審意見(jiàn)。

  1、初審合格的,由市金融局(辦)通知擔(dān)保公司,并將初審意見(jiàn)、申報(bào)驗(yàn)收材料裝訂成冊(cè),一式11份,附市金融局(辦)請(qǐng)示(2份),報(bào)省金融辦組織審核驗(yàn)收。

  2、初審不合格的,由驗(yàn)收工作組提出整改意見(jiàn),擔(dān)保公司逐項(xiàng)落實(shí)整改;條件達(dá)標(biāo)后,在申報(bào)驗(yàn)收截止日期前可再次提出驗(yàn)收申請(qǐng)。

  五、核準(zhǔn)并頒發(fā)經(jīng)營(yíng)許可證

  對(duì)各市金融局(辦)報(bào)送的驗(yàn)收請(qǐng)示及相關(guān)材料,省金融辦組織召開(kāi)廣東省融資性擔(dān)保公司準(zhǔn)入審核委員會(huì)進(jìn)行審核;審核通過(guò)的,由省金融辦頒發(fā)經(jīng)營(yíng)許可證,擔(dān)保公司憑該許可證到工商行政管理部門(mén)辦理營(yíng)業(yè)執(zhí)照變更登記。

  20xx年3月31日規(guī)范整頓時(shí)限滿(mǎn)后,未申請(qǐng)審核驗(yàn)收的,以及審核驗(yàn)收不合格的(包括初審不合格),均作為未通過(guò)審核驗(yàn)收處理。

  融資性擔(dān)保公司分支機(jī)構(gòu)的審核驗(yàn)收工作,參照上述程序和要求進(jìn)行。

  六、分類(lèi)處置

 ?。ㄒ唬┮?guī)范整頓審核驗(yàn)收合格的融資性擔(dān)保公司,由省金融辦頒發(fā)經(jīng)營(yíng)許可證,經(jīng)營(yíng)融資性擔(dān)保業(yè)務(wù)。

 ?。ǘ┎簧陥?bào)登記、申報(bào)登記未獲確認(rèn)、以及未通過(guò)審核驗(yàn)收的擔(dān)保公司,不得經(jīng)營(yíng)融資性擔(dān)保業(yè)務(wù),由工商行政管理部門(mén)依法處理其營(yíng)業(yè)執(zhí)照有關(guān)事宜。20xx年3月31日規(guī)范整頓期滿(mǎn)后未通過(guò)審核驗(yàn)收的擔(dān)保公司名單,省金融辦、市金融局(辦)要及時(shí)通報(bào)省、市工商局。

  此類(lèi)公司如要求經(jīng)營(yíng)融資性擔(dān)保業(yè)務(wù),應(yīng)在所在市規(guī)范整頓工作完成后,按照新設(shè)立融資性擔(dān)保公司的程序和標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)報(bào)批。

貸款擔(dān)保申請(qǐng)書(shū)7

  擔(dān)保申請(qǐng)人:xxx

  法定代表人:xxx

  申請(qǐng)日期:20xx年x月x日

  恩施州農(nóng)發(fā)信用擔(dān)保股份有限公司擔(dān)保申請(qǐng)書(shū)恩施州農(nóng)發(fā)信用擔(dān)保股份有限公司:

  我公司擬從銀行湖北省分行支行貸款人民幣萬(wàn)元,現(xiàn)特申請(qǐng)貴公司為我公司提供貸款擔(dān)保。

  我公司保證以下所填寫(xiě)的內(nèi)容以及所提交的申請(qǐng)材料真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、合法、有效。如有不實(shí),我公司及法定代表人將承擔(dān)由此引起的`一切責(zé)任。

  擔(dān)保申請(qǐng)人:xxx(章)

  20xx年x月x日

貸款擔(dān)保申請(qǐng)書(shū)8

________銀行:

  我叫________,男,現(xiàn)年________歲,現(xiàn)住________村,家中有4人,妻子、子女和我。一直在外打工、打工以來(lái),家庭經(jīng)濟(jì)明顯拮據(jù)。于回鄉(xiāng)創(chuàng)辦了大冶市還地橋鎮(zhèn)萬(wàn)畝湖畔種養(yǎng)專(zhuān)業(yè)合作社。自開(kāi)辦以來(lái),經(jīng)營(yíng)狀況尚有小利,維持家庭生活基本支出,現(xiàn)因擴(kuò)大規(guī)模,由于資金困難,故申請(qǐng)小額擔(dān)保貸款伍萬(wàn)元,保證________歸還。

  請(qǐng)貴局(行、公司)給予解決。

  申請(qǐng)人:

  申請(qǐng)日期:

貸款擔(dān)保申請(qǐng)書(shū)9

  本人是_____________(單位)人員__________,現(xiàn)任職務(wù)__________,家庭平均月收入__________元,為購(gòu)買(mǎi)________________(公司)開(kāi)發(fā)的商品住房(商鋪)______套,房產(chǎn)編號(hào)為_(kāi)_______________,特向貴行申請(qǐng)住房(商鋪)按揭貸款__________萬(wàn)元,期限__________年,并同意以所購(gòu)房產(chǎn)抵押給貴單位(行),作為償還與貴單位(行)簽定的借款合同項(xiàng)下借款保證;同意貴單位(行)通過(guò)人民銀行個(gè)人征信系統(tǒng)查詢(xún)本人信息,了解本人資信情況。本著誠(chéng)實(shí)守信的原則,本人申明該套房產(chǎn)是家庭以貸款(不含公積金貸款)所購(gòu)的`第__________套住房。本人按照貴行要求在所在分__________(支)行開(kāi)立了還款賬戶(hù),帳號(hào)為_(kāi)__________________,并保證在每期還款日和貸款到期日前足額存入當(dāng)期還本付息項(xiàng),同時(shí)授權(quán)貸款人于每月還款日和貸款到期日從該賬戶(hù)中扣收貸款本息(包括逾期利息及罰息);如果更換還款賬戶(hù),本人將及時(shí)提供新的賬戶(hù)資料;如果賬戶(hù)內(nèi)資金不足并出現(xiàn)拖欠貸款現(xiàn)象,本人接受貴單位(行)的所有合法催收措施并自愿承擔(dān)一切后果。

  申請(qǐng)人(簽字及手印):_________________

  有效身份證號(hào):_________________

  ______年______月_____日

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