下面是范文網(wǎng)小編整理的工傷賠償申請報告范文3篇(請求工傷賠償申請書)，供大家參考。

工傷賠償申請報告范文1

　　申 請 人 ：_，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦

　　住 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　電 話：

　　被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤

　　地 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　法定代表人：

　　電話：

　　業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元(35元_2/人_80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 _80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45_80天);4、一次性醫(yī)療補助：5420元(2710元_2月);

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元_12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元_9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續(xù)費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元_12月_2);

　　事實及理由：

__年8月15日，申請人_在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于__年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【2010】第30440號)。2012年 月 日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔2012〕第 號)。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此 致

　　宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：_

　　20__年_月_日

　　附件：

　　1、《工傷認定通知書》復(fù)印件一份;

　　2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;

　　3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復(fù)印件一份;

　　4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

　　5、《身份證》復(fù)印件一份

工傷賠償申請報告范文2

　　申 請 人：___，男，漢族，_年_月_日出生

　　身份證號：_______________

　　工作單位：____________

　　住 址：____________

　　電 話：________

　　被申請人：_________

　　地 址：_________

　　法定代表人：___

　　電 話：________

　　仲裁請求：

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為_級傷殘，平均工資為_元/月，申請人住院_天，停工留薪_月，_年_月_日入職至_年_月_日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

　　1.工傷鑒定費用為：

　　2.一次性傷殘補助金為：_月__元/月=_元

　　3.一次性就業(yè)補助金為：_月__元/月=_元

　　4.一次性傷殘補助金為：_月__元/月=_元

　　5.住院伙食補助為：_天__元/天=_元

　　6.住院護理費為：_天__元/天=_元

　　7.停工留薪為：_月__元/月=_元

　　8.交通費：

　　9.住宿費：

　　10.經(jīng)濟補償金為：_月__元/月=_元

　　事實與理由：

　　_年_月_日_分左右，員工___在__工作時，不慎_____________。當天送入______醫(yī)院進行救治，_年_月_日辦理了，共住院_天。出院診斷為：_____________________。

　　_年_月_日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

　　_年_月_日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

　　此致

　　長沙市勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

工傷賠償申請報告范文3

　　南昌市人力資源和社會保障局：

　　申請人：羅金妹，女，漢族，出生于1966年2月1日;新建縣人，文盲。現(xiàn)住新建縣聯(lián)圩鎮(zhèn)路司口村，聯(lián)系電話：13576088972。 被申請人：南昌市三鑫洗滌有限公司

　　法定代表人：涂懷貴，聯(lián)系電話：13803535071。

　　營業(yè)地址：新建縣長堎鎮(zhèn)興國路806號。

　　申請事項：要求認定我于2012年5月30日在被申請人車間受傷為工傷。

　　事實和理由：我于2012年2月份開始在南昌市三鑫洗滌有限公司上班，工作職責(zé)是將機器洗好的衣被進行整理且進行衛(wèi)生清洗。

　　2012年5月30日上午9時許，我在廠里的洗衣車間進行清理衣被工作時，被廠里管理員臨時指派爬上自動折被洗衣機進行清洗工作，當時我還特意叮囑管理員注意不要開動機器，否則打到了人就不得了的。但當我爬上洗衣機工作時，一會兒該機器突然啟動致使我的右手整個被機器轉(zhuǎn)筒卷入，我當時就嚴重受傷，流血不止，廠方法定代表人涂懷貴見此當即報“110”求救，接警后新建縣公安局北郊派出所即呼叫120急救車將我送入江西華仁手足外科醫(yī)院并住院治療35天，診斷為右手肱骨下段粉碎性骨折并血管神經(jīng)損傷、右上臂皮膚裂傷和右上肢皮膚軟組織挫傷。后經(jīng)司法機構(gòu)鑒定，我構(gòu)成七級傷殘。

　　出院后我多次要求廠方就我的工傷問題賠償經(jīng)濟損失，但廠方總是敷衍塞責(zé)，無奈之下我只有先申請工傷認定再要求勞動仲裁以維護自己合法權(quán)益，據(jù)此，根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進行調(diào)查核實，并依法認定為工傷 。

　　申請人：羅金妹

　　20__年_月_日

工傷賠償申請報告范文4篇

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