下面是范文網(wǎng)小編分享的補充工傷理賠申請書范文4篇 工傷補充協(xié)議范本，供大家參閱。
補充工傷理賠申請書范文1
慶城縣人民政府：
我名叫——x，男，漢族，生于1988年3月，系甘肅省慶陽市慶城縣高樓鄉(xiāng)高樓村店子莊自然村人。
我于20——年5月25日在單位慶城縣公安局上班的時候發(fā)生意外事故，頭部受到嚴重創(chuàng)傷，經(jīng)醫(yī)院鑒定為顱腦出血、顱骨骨折、顱底骨折。需要做兩次手術(shù)治療。經(jīng)過兩次手術(shù)的治療，目前雖然病情有所好轉(zhuǎn)，但是確對家庭的生活帶來了極大的困難。在兩次手術(shù)期間家中東湊西借的墊支12019多元，手術(shù)后仍然在繼續(xù)用藥治療，到現(xiàn)在為止又花去醫(yī)藥費6000余元，這無疑是雪上加霜，使本來貧困的家境又更加清貧如洗，實在難以維持生機。我家雖有四口人，但是父母老實、憨厚，僅靠自己的體力維持家庭生活，加之父母有常年多病，而我和弟弟年齡也都大了，還沒有成家立業(yè)，而今我又發(fā)生了這樣的事情，使原本就不富裕的家庭更加窮困潦倒，現(xiàn)在家庭不但負載累累，最重要的是連基本生活都無法維持了，因此上，我只好向上級申請，希望組織考察證實后能給予我最大的幫助為盼!
申請人：——x
————年——月——日
補充工傷理賠申請書范文2
案件登錄號：
申請事項
住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保險人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________
身份證號碼 ____________________________ 單位名稱職業(yè)____________________________
事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事故日期_____________________________________________________________________________________
原因_________________________________________________________________________________________
地點__________________________________
現(xiàn)狀__________________________________
事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否
事故經(jīng)過(申請人詳細填寫)_____________________________________________________________________________________________________
事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否
事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否
目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償， □ 是 □否
若是，請具體說明：___________________________________________________________________________________________________________
申請人姓名_________________
聯(lián)系電話_________________
與被保險人關(guān)系_________________
□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監(jiān)護人
理賠通知送達地址___________________________________________________
郵編_________________
如屬保險責任，保險金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領(lǐng)
開戶銀行_________________
戶名(限申請者本人)_________________
帳號__________________________________
鄭重聲明：
1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實;
2、 本人同意任何單位或個人均可向——公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;
4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關(guān)責任。
投保單位證明： 申請人簽字：
投保單位簽章： 年 月 日
年 月 日
補充工傷理賠申請書范文3
市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫小d，女，1969年生，中共黨員?！?月武漢冶金建筑專科學校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至丹江口市自來水公司至今。
在本人工作的21年時間里，認真負責，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。受到領(lǐng)導(dǎo)、同志們的培養(yǎng)、信任，擔任總工、工會主席職務(wù)，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)主抓項目、技術(shù)、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質(zhì)等工作。先后榮獲丹江口市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會主席”、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設(shè)局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、 “先進工作者“等榮譽稱號。
一、近期從事的主要工作
1、項目管理工作：抓好丹江口市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項目的申報、組織、設(shè)計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠凈水設(shè)施建設(shè)項目的設(shè)計、申報;南水北調(diào)取水工程復(fù)建項目的申報、設(shè)計等。
2、技術(shù)管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。
3、工會、共青團、計生等工作：主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓(xùn)的編排、組織、實施，以及老年支部、共青團活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。
4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項：水價調(diào)整、——供水規(guī)劃、行風評議熱線、夏季供水水質(zhì)等各項事件的匯報材料和應(yīng)急方案的起草。
二、病發(fā)及治療情況
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，——年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?！?2月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療?！?月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接?！?月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。——年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。
三、工傷認定請求
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180———《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、 停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否，請批復(fù)!
申請人：小d
申請日期：
補充工傷理賠申請書范文4
尊敬的金寨鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)：
我叫——x，男，漢族，出生于1953年5月，家住郭家灣村一組，20——年元月至20——年9月在原金寨鄉(xiāng)政府廣播站工作，20——年因公受傷，現(xiàn)就當時具體情況做以說明：
1970年元月由于鄉(xiāng)政府廣播站缺人，無法開展工作，同月我被召入。20——年3月鄉(xiāng)政府決定整理小金河口至原洪慶村廣播主干線，在一次上桿架線時，電桿突然折斷，我從電桿上摔倒在地，昏迷不醒持續(xù)一個多月，當時兩根肋骨骨折，頭部嚴重受傷，在神河衛(wèi)生院住一個多月清醒后，轉(zhuǎn)到原張河衛(wèi)生院治骨傷，七個月后稍有好轉(zhuǎn)，就帶病走向工作崗位，也因此次受傷無法正常工作于20——年9月回家。
回家后經(jīng)常體弱多病，干不了重活，這么多年來共產(chǎn)黨的政策越來越好，但從來沒有向我傾向過，連低保都沒有享受過。現(xiàn)年齡以大，家庭經(jīng)濟無保，特向政府部門申請給予政策優(yōu)惠，在此我請領(lǐng)導(dǎo)幫我解決現(xiàn)在的困難。
此致
敬禮
申請人：——x
20——年2月25日
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