下面是范文網(wǎng)小編分享的索賠申請書5篇，供大家賞析。
索賠申請書1
被保險人：綿陽xxx社區(qū)衛(wèi)生室/醫(yī)生宋xx
保險險別：醫(yī)療責任保險
保單號碼：ADD03xxxx127
保險期限：自
出險時間：
出險地點：四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)蓮花社區(qū)衛(wèi)生室
患者：姓名：胡秀英身份證號：510702xxxx
出險原因、經(jīng)過：
依據(jù)醫(yī)療責任保險條款、醫(yī)療事故處理條例及相關(guān)法律規(guī)定，被保險人在此提出保險索賠，請保險公司給予賠償。
第三方索賠金額：30000元
損失估計人身傷亡：30000元財產(chǎn)損失：
估計損失金額總計：XX000元
索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□
報案人姓名：宋xxx
報案方式：電話□ 傳真□ 到保險公司□
報案時間：
聯(lián)系電話：08xxx6
地址： 四川省xxxx城鎮(zhèn)
索賠申請書2
申請人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號：123456789123456789
住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號
電話：123456789被
申請人：XX公司事實與理由
申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:XXX
日期：20xx年X月XX日
索賠申請書3
申請人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號：123456789123456789
住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號
電話：123456789
被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:某某
某年某月某日
索賠申請書4
索賠申請書5
申請人：XXXX有限公司
住所地：
被申請人：中國XXXX保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛）向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險（司機（D11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款（K1）特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款（K2）、不計免賠覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。
20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機XXX駕駛的贛XXXXX的重型專項作業(yè)車，由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊道路交通事故認定書（簡易程序），申請人公司的司機XXX承擔此次事故的全部責任。
事發(fā)時，申請人公司的負責人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達現(xiàn)場后態(tài)度相當惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的.車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯(lián)系保險公司，要求配合進行車輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯(lián)系汽車4S店，將發(fā)生事故的XXXXX的混凝土泵車送去檢測。
20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXXXXXXXX服務中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導致駕駛室右側(cè)燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據(jù)機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。
機動車損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災造成的損失，保險公司不承擔任何賠償責任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發(fā)生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災。 自燃強調(diào)的是在無任何外力情況下，因自身原因發(fā)生的起火燃燒。而導致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現(xiàn)象，但是這不是導致
車損事故的前提條件，根據(jù)檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導致左側(cè)中部保險桿斷裂，從而導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動車上固定的設備、儀器因超負荷、超電壓或感應電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應承擔的范圍。
根據(jù)《中國XXXX保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務，保險人應及時受理被保險人的事故報案，并盡快進行查勘。申請人公司在發(fā)生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯(lián)系汽車4S維修服務中心進行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據(jù)《中國XXXXX保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內(nèi)未進行查勘且未給予受理意見，造成財產(chǎn)損失無法確定的，以被保險人提供的財產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù)。故被申請人公司應該以申請人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)有限公司鑒定的維修費用作為賠償依據(jù)。
申請人公司的車輛贛XXXXX的混凝土泵車，屬于重型作業(yè)用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《XX市預拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進行作業(yè)。由于被申請人公司未對該起交通事故進行受理，也未積極的進行勘察，導致申請人未能及時的在第一時間進行車損鑒定，車輛維修，已造成現(xiàn)在工程的中止。XX市
預拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。
《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定；“因交通事故造成下列財產(chǎn)損失，當事人請求侵權(quán)人賠償?shù)?，人民法院應該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸?shù)冉?jīng)營性車輛因無法繼續(xù)使用，所產(chǎn)生的合理停運費損失。故被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。
申請人：XXXX有限公司
20xx年XX月XX日
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