下面是范文網(wǎng)小編收集的2016工傷仲裁協(xié)議書范文 工傷勞動仲裁申請書范文，以供參考。

2016工傷仲裁協(xié)議書范文

　　導語：工傷仲裁申請是我最常用到的法律文書，我們必須要學會寫正規(guī)的工傷仲裁申請書，我們可以運用仲裁申請來進行維權(quán)!歡迎閱讀，僅供參考，更多相關(guān)的知識，請關(guān)注的欄目!

　　工傷仲裁協(xié)議書范文【篇一】：

　　申請人:xx藥業(yè)集團公司。

　　法定代表人：:xxx。

　　性別：男。

　　年齡：26。

　　職務：總經(jīng)理。

　　地址：北京市tt區(qū)tt路。

　　電話：xxx xxx。郵編：100001

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：xxx。性別：男。年齡:26。

　　工作單位：x藥業(yè)集團公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：北京市xx區(qū)xx路。電話： xxxx。郵編:100000 　　被申請人:xx藥業(yè)集團公司。法定代表人：:xxx。性別：男。年齡：26。職務：總經(jīng)理。地址：北京市tt區(qū)tt路。電話：xxx xxx。郵編：100001

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人醫(yī)療費4962.1元;

　　2、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人扣發(fā)的工資(5899.83元)及其25%的補償金共7374.78元;

　　3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;

　　4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;

　　5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;

　　6、請求裁決被申請人承擔申請人申請仲裁的一切費用包括誤工費、交通費;

　　7、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用.

　　事實與理由:

　　申訴人于20XX年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴重受傷。20XX年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，20XX年11月22日由tt區(qū)勞動和社會保障局認定為工傷，20XX年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。由于被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認定前被迫自費承擔了醫(yī)療費4962.1元(見醫(yī)療保險手冊及有關(guān)的醫(yī)藥****)?！豆ｋU條例》第十七條明確規(guī)定,"用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔."。申請人工傷治療期間，被申請人于20XX年3月扣發(fā)了申請人工資564.42元(稅后)、20XX年8至11月份扣發(fā)了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存折本)。

　　在勞動保障部門作出工傷認定結(jié)論后，被申請人遲遲不予補發(fā)，拖欠申請人工資至今。根據(jù)《xx市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，被申請人應當向申訴人支付所欠工資25%的.補償金。根據(jù)《工傷保險條例》第三十四條的規(guī)定，"職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資"。

　　申請人：XX

　　20XX年X月XX日

　　工傷仲裁協(xié)議書范文【篇二】：

　　申請人：xxx，男，1982年8月12日生，漢族。

　　工作單位：山西省xx縣xxx公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：山西省xx縣xx鎮(zhèn)xx村.

　　被申請人: 山西省xxxx公司

　　地址：山西省xx縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;

　　2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;

　　3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　2011年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于2012年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求!

　　此致

　　xx縣勞動仲裁委員會

　　申請人(簽名):xxx

　　20xx年3月25日

　　附件:

　　1、申請書副本1份

　　2、身份證復印證一份

　　3、勞動合同一份

　　4、醫(yī)療證實材料及相關(guān)醫(yī)藥xxxxx。

　　說明:

　　1、勞動爭議仲裁申訴申請書所依據(jù)的法律法規(guī)主要有：《中華人民共和國勞動法》、勞動部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》、《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》、《勞動仲裁委員會組織規(guī)則》以及各省市貫徹勞動法、工傷保險條例、勞動合同法等的意見。

　　2、能夠提起勞動爭議的事項主要有:(1)因確認勞動關(guān)系發(fā)生的爭議;(2)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發(fā)生的爭議;(3)因除名、辭退和辭職、離職發(fā)生的爭議;(4)因工作時間、休息休假、社會保險、福利、培訓以及勞動保護發(fā)生的爭議;(5)因勞動報酬、工傷醫(yī)療費、經(jīng)濟補償或者賠償金等發(fā)生的爭議;(6)法律、法規(guī)規(guī)定的其他勞動爭議。

　　3、假如發(fā)生勞動爭議的一方當事人在3人以上，并且有共同理由的，應當推薦代表人進行勞動調(diào)解或者仲裁活動.同時，勞動爭議發(fā)生后，當事人既可以協(xié)商解決，也可以直接申請仲裁.

　　4、當事人向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁，必須在法律規(guī)定的期限內(nèi)提出。即：申請勞動仲裁，須自知道或者應當知道其權(quán)利被侵害之日起一年內(nèi)到勞動仲裁部門申請。

　　5、當事人必須向有管轄權(quán)的仲裁委員會提起申請。根據(jù)《勞動爭議處理條例》的規(guī)定，縣、市、市轄區(qū)仲裁區(qū)仲裁委員會負責本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的勞動爭議。因此，當事人應當向勞動爭議發(fā)生地的仲裁委員會提交申請書。假如發(fā)生勞動爭議的企業(yè)與職工不在同一個仲裁委員會轄區(qū)的，由職工當事人工資關(guān)系所在地的仲裁委員會處理。

　　6、爭議當事人向仲裁委員會提出申請書時，應當有正本和副本兩份，正本提交給勞動爭議仲裁委員會，副本發(fā)送給被申請人，當事人應當按照被申請人的人數(shù)提交申訴書副本由勞動爭議仲裁委員會送達被申請人。

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