安全員保證書 篇1
員工在宿舍住宿期間的人身安全和財務(wù)安全，事關(guān)公司和員工自身的安全與穩(wěn)定。為有效防范安全事故的發(fā)生，保證在住宿期間的安全，作為公司的一份子，我承諾做到以下幾點：
一、在住宿期間，嚴格遵守中華人民共和國的法律、法規(guī)，不做任何違法的事。遵守公司的各項規(guī)章制度，服從宿舍的管理。
二、嚴格遵守公司關(guān)于宿舍安全方面的規(guī)定，高度重視自身安全，堅決杜絕各種存在安全隱患的行為。若發(fā)現(xiàn)任何安全隱患，及時向公司有關(guān)部門報告。任何因違反安全規(guī)定而造成的不良后果，由本人承擔(dān)全部責(zé)任。
三、在本公司住宿期間，做到：注意自己的人身和財產(chǎn)安全，防止不法侵害，不違規(guī)用電、用水。
四、為減少和杜絕員工宿舍火災(zāi)隱患，承諾在宿舍內(nèi)不亂拉亂接電線、不使用明火燈具(如蠟燭等)。不躺床上抽煙、不亂扔煙頭;不在宿舍內(nèi)焚燒雜物、不在宿舍內(nèi)做飯等。
五、宿舍內(nèi)的用電開關(guān)、電燈或風(fēng)扇出現(xiàn)故障時，應(yīng)及時通知宿舍管理員聯(lián)絡(luò)工程人員維修，嚴禁私自維修。
六、不參與、酗酒，不滋事，不打架斗毆。
七、同宿舍的舍友及相鄰住宿人員相互關(guān)心，遇到困難相互幫助，發(fā)生意外及時報警并報告公司管理干部。
八、本人及舍友出現(xiàn)病痛，及時治療，報警搶救，如發(fā)生意外重疾或病故，不由公司承擔(dān)責(zé)任。
九、如因違反上述規(guī)定而造成的一切有關(guān)人身和財產(chǎn)安全的事故，由本人承擔(dān)全部責(zé)任。本《住宿員工安全承諾書》于本人在公司住宿期間有效，共一式兩份，由員工、公司各持一份。
承諾人(員工本人簽名)：
身份證號碼：
簽訂日期： 年 月 日
安全員保證書 篇2
佛山市三水區(qū)城市綜合管理局白坭分局：
該大型廣告牌位于 ，廣告牌支架以鋼結(jié)構(gòu)為主，規(guī)格為 m(高)× m(寬)，總外飄 m(或占地 m2)，在批準使用期內(nèi)，承諾做到以下事項，確保廣告牌安全使用，杜絕事故發(fā)生：
1、每月定期對廣告牌結(jié)構(gòu)組件實施檢查，加緊加固鑼絲鑼帽;
2、至少每半年進行一次防銹防腐處理;
3、定期對廣告牌進行清洗，確保廣告牌歷久常新，美化市容;
4、遇到暴風(fēng)雨等特殊天氣時，應(yīng)派專人全天候監(jiān)控并做好防護措施;
5、積極、認真接受各級管理部門的監(jiān)督管理，及時消除不安全隱患。
若該廣告牌在正常使用情況下造成意外傷亡或其他社會不穩(wěn)定因素時，承諾人將承擔(dān)一切經(jīng)濟賠償責(zé)任。
承諾人(公章或指模)：
安全員保證書 篇3
作為煤礦安全員，我深刻認識到安全是家庭幸福的基礎(chǔ)，事故是痛苦的根源;作為煤礦的一名員工，我深刻認識到了自己不僅僅是家庭中的一員，也是煤礦的一分子，安全不僅僅是我的權(quán)利，更加是我對企業(yè)應(yīng)盡的義務(wù);作為從事煤炭行業(yè)的一名員工，我深刻認識到了煤礦生產(chǎn)受到水、火、瓦斯、煤塵、頂板事故的.威脅，勞動條件和環(huán)境相當復(fù)雜，本身潛伏著諸多不安全因素，潛在的危險性大，工作中稍有疏忽，潛在的危險會轉(zhuǎn)化為人身事故。因此，我鄭重保證在以后的工作中將做到以下幾點：
1、履行崗位安全保證，為企業(yè)安全負責(zé)、為部門安全負責(zé)、為自己安全負責(zé)。
2、自覺遵守國家、行業(yè)和公司的各種安全管理法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品，與“違章、麻痹、不負保證三大敵人做斗爭，努力做到“不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害”。
3、遵守煤礦安全管理的各項法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，按章操作，不違章作業(yè)。
4、遵守煤礦管理的各項法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，積極學(xué)習(xí)礦井逃生知識，熟悉自救器的使用方法和逃生線路。
5、積極參加安全學(xué)習(xí)，遵守學(xué)習(xí)會場紀律，不遲到，不早退，做好學(xué)習(xí)記錄，增強安全意識，提高安全操作技能，干標準活、干放心活，做到身邊“無三違、無隱患、無事故”。
6、積極參加公司舉辦的各種安全培訓(xùn)和安全學(xué)習(xí)、安全活動、事故應(yīng)急演練，掌握作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識，提高安全生產(chǎn)技能，增強事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。
7、積極參與礦上的安全文化建設(shè)，努力營造和諧的安全生產(chǎn)氛圍，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣和安全價值觀。
安全員保證書 篇4
我公司（xxxxxxxx有限公司）于時xxxx1號樓電梯施工過程中做到如下保證：
一、施工過程中嚴把質(zhì)量關(guān)，按操作規(guī)程施工，特種作業(yè)持證上崗，不野蠻施工；加強現(xiàn)場管理，設(shè)專人負責(zé)監(jiān)管，不破壞環(huán)境衛(wèi)生。
二、注意安全措施工作，開工前對員工進行安全交底，提高其安全保護意識；注意用電安全，提高防火意識。
三、施工過程中因違反操作規(guī)程或安全措施不到位等原因出現(xiàn)質(zhì)量問題，造成事故的，或給他人或社會造成損失的，本公司負全責(zé)。
四、施工期xx月xx日至xx月xx日。
保證人：xxxx
xx年xx月xx日
安全員保證書 篇5
我公司在承攬戶外廣告及燈箱牌匾的制作安裝施工中，嚴格遵照天津市燈光工程有關(guān)施工條例的標準實施，不違反大港區(qū)市容規(guī)劃有關(guān)文件規(guī)定。施工過程中做到如下承諾：
一、開工前協(xié)助客戶及時到市容委申報相關(guān)手續(xù)，待行政準予下達后，進場施工。
二、設(shè)計階段保持與市容委溝通，及時了解相關(guān)政策規(guī)定，嚴格按照市容規(guī)劃相關(guān)規(guī)定進行設(shè)計。
三、施工過程中嚴把質(zhì)量關(guān)，按操作規(guī)程施工，特種作業(yè)持證上崗，不野蠻施工；加強現(xiàn)場管理，設(shè)專人負責(zé)監(jiān)管，不占道、不擾民、不破壞環(huán)境衛(wèi)生。
四、注重安全措施工作，開工前對員工進行安全交底，提高其安全保護意識；注意用電安全，提高防火意識。
五、施工過程中因違反操作規(guī)程或安全措施不到位等原因出現(xiàn)質(zhì)量問題，造成事故的，或給他人或社會造成損失的，本公司負全責(zé)。
六、對本公司安裝的廣告牌定期進行檢查，對設(shè)置時間較長的廣告牌及時加固維護或建議客戶更新或拆除。
XXX
XX年XX月XX日
安全員保證書 篇6
為了做到遵章駕駛，杜絕交通事故，確保行車安全，營造安全和諧的生產(chǎn)運輸環(huán)境，以實際行動確保20xx年行車安全，我保證做到以下內(nèi)容：
一、嚴格遵守道路交通管理法規(guī)、規(guī)章，遵守社會公德和城市文明交通“三讓”規(guī)定，不爭道搶行、不闖紅燈、不違反標志、標線。
二、嚴格遵守公司安全行車、車輛維保管理規(guī)定，認真做好愛車例保等工作，保證所駕駛車輛制動、轉(zhuǎn)向、燈光、滅火器、安全錘等設(shè)施合格有效。
三、嚴禁超速行駛、嚴禁疲勞駕駛、嚴禁帶病車上路、嚴禁危險品上車、嚴禁酒后駕駛、嚴禁違章操作，嚴禁開車時吸煙、閑談、接打手機等違章行為，規(guī)范使用燈光，規(guī)范進出站。
四、按時參加駕駛員安全會議和教育培訓(xùn)，認真做好學(xué)習(xí)筆記，嚴格遵守公司各項安全活動要求。
五、安全行車、文明駕駛，做到人有問題不上車，車有問題不上路，保障公司安全生產(chǎn)。
在20xx年安全行車等工作中完全遵守以上要求，如有違反，愿意停班學(xué)習(xí)，接受處理，造成重大惡劣影響的，接受解除合同的處罰，并由本人承擔(dān)由此造成的一切損失。
所屬單位：XX（章）
保證人：XX
車號：XX
負責(zé)人：XX
駕駛員：XX
20xx年XX月XX日
安全員保證書 篇7
爆破安全是爆破施工中各施工單位必須高度重視的一項工作。為確保爆破安全萬無一失，實現(xiàn)零傷亡、零事故的.目標，各施工單位必須配合爆破作業(yè)單位，要做好以下幾點：
1、在爆破作業(yè)單位進行裝藥、連線作業(yè)時，嚴禁非爆破作業(yè)人員(無證人員)進入爆破作業(yè)警戒區(qū)域內(nèi)。
2、起爆時，各標段專職安全員在接到爆破預(yù)警信號后，要配合爆破作業(yè)單位立即做好本單位工人、機械設(shè)備及周邊群眾、牲畜的清場警戒工作，并按爆破作業(yè)單位的要求，機械設(shè)備撤離距爆破區(qū)150米以外，人員撤離距爆破區(qū)200米(中深孔爆破時)-300米(淺孔爆破時)以外。
3、爆破結(jié)束后，只有當接到爆破作業(yè)單位解除爆破警戒信號后，各施工單位的施工人員和機械設(shè)備才能進入施工現(xiàn)場進行施工作業(yè)，沒有接到解除爆破警戒信號前，任何單位和個人不準進入警戒區(qū)域內(nèi)。
4、各單位在作業(yè)時如發(fā)現(xiàn)有凝似盲炮時，要及時報告爆破作業(yè)單位，由爆破作業(yè)單位進行處理。其它單位和個人不準處理。
簽字(單位)人：
年月日
安全員保證書 篇8
部門領(lǐng)導(dǎo)：
本人鄭重，在企業(yè)安全生產(chǎn)工作中嚴格履行以下職責(zé)和義務(wù)：
一、遵守國家各級法律、法規(guī)以及公司各項規(guī)章制度
本人嚴格遵守《安全生產(chǎn)法》、《xx省安全生產(chǎn)條例》和《xx省落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全主體責(zé)任暫行規(guī)定》等國家法律、法規(guī)、標準和公司有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度。
二、自覺接受各項安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識
1、在獨立上崗前掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識和安全操作技能，掌握安全設(shè)備、設(shè)施、工具、勞動防護用品的使用、維護和保管知識。
2、特種作業(yè)前按照國家有關(guān)規(guī)定進行專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得特種作業(yè)操作資格證書后持證上崗作業(yè)。
3、了解本人作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應(yīng)急措施和相關(guān)自救互救知識，增強事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。
三、履行公司、本部門制度規(guī)定的安全生產(chǎn)職責(zé)和義務(wù)
1、嚴格按照崗位安全操作規(guī)程和安全作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)定作業(yè)，服從單位領(lǐng)導(dǎo)的管理，杜絕違章行為。
2、落實安全生產(chǎn)整改措施，積極采用新技術(shù)、新工藝，改善勞動生產(chǎn)條件，不使用未經(jīng)公司“三同時”驗收或國家明令淘汰、禁止的、報廢的或危及生產(chǎn)安全的工藝、設(shè)備，提高生產(chǎn)裝的安全性。
3、負責(zé)對本崗位生產(chǎn)現(xiàn)場的機械和電氣設(shè)備的日常檢查、管理，及時發(fā)現(xiàn)和消除安全事故隱患，嚴格落實本崗范圍內(nèi)的易燃易爆、?；肥褂玫戎攸c部位監(jiān)控措施，確保設(shè)備、設(shè)施的安全使用。
4、工作中互相關(guān)心、互相照顧、互相提醒、互相監(jiān)督，不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。
5、工作中集中精力，不帶病作業(yè)，不疲勞作業(yè)，不做與工作無關(guān)的危險動作。
6、發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素時，立即向安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負責(zé)人報告并采取可能的應(yīng)急措施。
7、拒絕違章指揮和強令冒險作業(yè)。制止、糾正其他人員的違章行為。積極對本單位的安全生產(chǎn)決策事項和日常的安全生產(chǎn)工作提出意見、建議。
8、履行公司、本部門制度規(guī)定的其它安全生產(chǎn)職責(zé)。
四、積極參與、配合安全事故處理
1、發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，事故現(xiàn)場人員立即報告本單位負責(zé)人；迅速采取措施進行搶救，保護事故現(xiàn)場，防止事故擴大，并立即如實報告本部門領(lǐng)導(dǎo)和其他有關(guān)部門。
2、不隱瞞、不謊報、不拖延，不故意破壞事故現(xiàn)場，保護有關(guān)證據(jù)。
五、若違反上述和未履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未導(dǎo)致發(fā)生責(zé)任事故的，本人接受每次500元的罰款。
六、若違反上述和未履行安全生產(chǎn)職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生責(zé)任事故的。本人不阻礙和干涉對生產(chǎn)安全事故的依法調(diào)查和處理，并接受如下處罰：
1、發(fā)生不能評級的輕傷事故、直接經(jīng)濟損失在20萬元以下的設(shè)備、火災(zāi)事故：每人次處罰本人3000元。
2、發(fā)生十級傷殘事故：每人次處罰相當于本人事故前7個月收入的.罰款，但不得低于萬元。
3、發(fā)生九級傷殘事故或直接經(jīng)濟損失在20萬元-100萬元的設(shè)備、火災(zāi)事故：每人次處罰相當于本人事故前9個月收入的罰款，但不得低于2萬元。
4、發(fā)生八級傷殘事故每人次處罰本人相當于本人事故前12個月收入的罰款，但不得低于3萬元。
5、發(fā)生七級傷殘事故每人次處罰本人相當于本人事故前15個月收入的罰款，但不得低于4萬元。
6、發(fā)生六級傷殘事故每人次處罰本人相當于本人事故前18個月收入的罰款，但不得低于5萬元。
7、發(fā)生五級傷殘事故或直接經(jīng)濟損失在100萬元以上的設(shè)備、火災(zāi)事故：每人次處罰本人相當于本人事故前20個月收入的罰款，但不得低于6萬元。
8、發(fā)生四級及以上傷殘事故：每人次處罰本人相當于本人事故前22個月收入的罰款，但不得低于7萬元。
9、對事故責(zé)任處罰保證在一個月內(nèi)落實并交公司有關(guān)部門。
期限：自本書簽訂之日起至下次改版重新簽訂止。
保證人：xx
20xx年xx月xx日
安全員保證書 篇9
尊敬的xxx：
本人作為班組的員工，自愿理解本班組和車間管理，并鄭重承諾，在工作中嚴格履行以下職責(zé)和義務(wù)：
1、嚴格遵守國家法律、法規(guī)和公司的各項安全規(guī)章制度和安全管理規(guī)定，積極參加本單位組織的各項安全活動。
2、自愿理解公司、車間、班組等各級安全教育和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，努力提高自身安全意識及工作業(yè)務(wù)技術(shù)水平，做到“不傷害自我、不傷害他人、不被別人傷害”。
3、工作中自覺遵守本崗位的《安全技術(shù)操作規(guī)程》，認真按規(guī)程和安全要求進行操作，做到不違章、不蠻干、不冒險作業(yè)。
4、正確佩戴和使用勞動防護用品，按要求使用和維護本崗位的安全防護設(shè)施。
5、熟悉崗位安全操作規(guī)程，掌握崗位安全技能，明白崗位存在的危險性，會采取預(yù)防措施和應(yīng)急方法。
6、積極參加班組事故隱患檢查和整改工作，工作中發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他危險（危害）因素，立即向上報告，并配合班組和車間進行解決。
7、發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故時，及時向上報告，并積極參與事故應(yīng)急救援工作，在救援中服從上級指揮。
8、切實做好自身安全防護工作，注意上下班車輛行駛安全及乘坐班車的安全。
如在生產(chǎn)作業(yè)嚴重違反安全生產(chǎn)的有關(guān)規(guī)定，本人將自愿理解分公司、車間、班組的處罰，并承擔(dān)相應(yīng)后果。
員工（簽字）：xxx
班組：xx
車間：xx
安全員保證書 篇10
安全工作是煤礦工作的重中之重，對安全的懈怠就等于對生命的輕視，安全工作要從我做起，從小事做起;要堅持安全第一、預(yù)防為主的方針。在今后的工作中，保證做到：
1、不違章指揮和違章作業(yè);違章是事故的前奏，事故是違章的結(jié)果。嫌麻煩，圖省心，省力氣，搶速度，終將釀大禍。違章不除，事故難絕。
2、提高安全意識;安全意識的提高就是安全事故的降低，加強安全意識、明確不安全隱患、熟知并落實安全操作規(guī)程是消除安全事故發(fā)生的辦法。
3、履行安全操作規(guī)程;堅決履行安全操作規(guī)程，絕不玩忽懈怠、絕不麻痹大意、堅決正確使用和管理機電設(shè)備。
4、明確了解施工環(huán)境;明確施工環(huán)境，了解施工環(huán)境中的不安全因素，是降低、消除安全事故發(fā)生的最有效的.辦法。
5、搞好安全工作事關(guān)企業(yè)的興衰，事關(guān)生命的康健。我們管理人員人人都肩負著義不容辭的安全職責(zé)和神圣光榮的安全使命。
6、心中時刻想著安全，時刻提醒自己，嚴格要求自己，擺正安全位置，履行安全責(zé)任，真正做到不安全不生產(chǎn);
7、堅持按章操作，拒絕違章指揮，堵塞安全漏洞，不給事故以可乘之機;
8、多留心、勤觀察、善思考、嚴把關(guān)，把各類隱患消滅在萌芽狀態(tài)，筑牢安全防線。
9、安全為天，責(zé)任如山。讓我們共同努力撐起安全生產(chǎn)的一片藍天，為紅興的振興做出貢獻。
安全員保證書 篇11
爆破安全是爆破施工中各施工單位必須高度重視的一項工作。為確保爆破安全萬無一失，實現(xiàn)零傷亡、零事故的目標，各施工單位必須配合爆破作業(yè)單位，要做好以下幾點：
1、在爆破作業(yè)單位進行裝藥、連線作業(yè)時，嚴禁非爆破作業(yè)人員(無證人員)進入爆破作業(yè)警戒區(qū)域內(nèi)。
2、起爆時，各標段專職安全員在接到爆破預(yù)警信號后，要配合爆破作業(yè)單位立即做好本單位工人、機械設(shè)備及周邊群眾、牲畜的清場警戒工作，并按爆破作業(yè)單位的要求，機械設(shè)備撤離距爆破區(qū)150米以外，人員撤離距爆破區(qū)200米(中深孔爆破時)-300米(淺孔爆破時)以外。
3、爆破結(jié)束后，只有當接到爆破作業(yè)單位解除爆破警戒信號后，各施工單位的施工人員和機械設(shè)備才能進入施工現(xiàn)場進行施工作業(yè)，沒有接到解除爆破警戒信號前，任何單位和個人不準進入警戒區(qū)域內(nèi)。
4、各單位在作業(yè)時如發(fā)現(xiàn)有凝似盲炮時，要及時報告爆破作業(yè)單位，由爆破作業(yè)單位進行處理。其它單位和個人不準處理。
簽字(單位)人：
年月日
安全員保證書 篇12
為了認真貫徹落實省、市、縣加強礦山企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作的有關(guān)文件精神，結(jié)合我礦的實際情況，對安全生產(chǎn)管理人員及特殊工種作業(yè)人員簽訂20xx年度《安全生產(chǎn)保證書》，簽訂安全生產(chǎn)保證書的目的是為了進一步明確各自的保證，在安全生產(chǎn)管理上做到橫向到邊，縱向到底，事事有人管、層層有人負責(zé)，確保20xx年度安全生產(chǎn)。其崗位安全生產(chǎn)職責(zé)如下：
1、具備生產(chǎn)技能和安全知識，嚴格按照“三大規(guī)程”指揮生產(chǎn)。
2、必須在未安排工人工作之前，會同瓦檢員一道，先下井檢查安全情況，確認安全無隱患，才能安排工人井下作業(yè)。并作好井下檢查記錄，并作好交接 班頂板記錄和應(yīng)填寫好其記錄。
3、值班安全員不得隨意離開礦井，必須跟班作業(yè)，發(fā)現(xiàn)隱患，及時處理。
4、不違章指揮，對違章作業(yè)的工人要立即制止，要按規(guī)定給予處罰。
5、有保證傳授工人安全生產(chǎn)知識和教導(dǎo)工人遵章守紀。
6、井下出現(xiàn)異常情況，必須立即停止工作，并及時將井下人員全部撤離到安全地點，待采取措施排除險情后，方能組織生產(chǎn)。
7、遇到發(fā)生事故，要積極協(xié)助礦長或副礦長進行應(yīng)急救援搶險工作。
8、有保證隨時將井下安全情況匯報礦長并向礦長提出安全生產(chǎn)合理化建設(shè)，必須執(zhí)行接 班制度。
本保證書未盡事宜，按《煤礦安全規(guī)程》執(zhí)行。
保證人：
20xx年xx月xx日
安全員保證書 篇13
為了保證自己有一個健康的身體，能夠安心的學(xué)習(xí)，少讓老師和家長操心，我堅決做到以下幾點：
1、 注意交通安全，遵守交通規(guī)則，不闖紅燈。
2、 不在馬路上扒車、追車或拋物擊車。
3、 不在馬路上踢球、跳皮筋、打鬧、玩耍。
4、 未滿十二周歲不在道路上騎自行車。
5、 不用濕手、濕布擦電器，不隨意玩耍電器。
6、 遠離高壓電器，不在高壓線下玩。
7、 打雷下雨時，不在大樹等易導(dǎo)電的物體下躲避。
8、 不在建筑施工現(xiàn)場站立、通行、玩耍。
9、 上下樓梯有序緩慢右行，不擁擠，不打鬧。
10、 不在教室里追逐打鬧，不翻越門窗。
11、 不帶棍棒、刀具等危險品上學(xué)，不做危險游戲。
12、 正確使用剪刀、圓規(guī)、鉛筆、鋼筆等學(xué)習(xí)用具，避免傷
害別人。
13、 正確使用體育器材，注意保護自己和他人。
14、 參加體育活動時要嚴格按老師要求去做。
15、 不看不健康的書，不進入網(wǎng)吧及娛樂場所。
16、 不私自外出，不與人口角斗毆。
17、 飯前便后要洗手，不喝生水，不吃腐爛變質(zhì)食品。
18、 不帶零食進校園，不到學(xué)校周邊小攤買食品。
19、 不帶煙花、炮、火柴、打火機等易燃物品。
20、 不吸煙，不玩火，防火防盜。
21、 不跟陌生人走，不接受陌生人的禮物，在校期間沒有老
師允許不得離開校園。
22、 不爬樹、不爬電線桿，不到危險的地方去。
23、 加強體育鍛煉，不與傳染病接近，積極參加預(yù)防。
24、 維護校園文明，確保校內(nèi)外安全，做文明的小學(xué)生。
簽名：
日期：年 月 日
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