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杭州市企業(yè)在職人員門診醫(yī)療費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌暫行辦法1
(十四)根據(jù)方便就診、合理布局和積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的原則，市勞動(dòng)保障部門在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他有條件的單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇確定在職人員門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并予以公布。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。
(十五)在職人員門診醫(yī)療實(shí)行定點(diǎn)管理。在職人員可在門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇1-2家作為本人的門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如選擇2家，其中1家必須是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(含單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，下同)，并可根據(jù)本人意愿按月調(diào)整。
(十六)在職人員應(yīng)在門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因病情需要可轉(zhuǎn)至本市相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。
(十七)在職人員在外地工作3個(gè)月以上的，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記核準(zhǔn)后，可在當(dāng)?shù)乇救诉x擇的2家住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1家作為本人的門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(十八)經(jīng)登記備案后在外地發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，在辦理報(bào)銷手續(xù)時(shí)，按其就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)部分。不能提供就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明的，按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
(十九)在一個(gè)自然年度內(nèi)，在職職工符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的門診醫(yī)療費(fèi)，先由其個(gè)人賬戶當(dāng)年資金支付，不足支付時(shí)，由個(gè)人承擔(dān)1000元的門診醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)由在職門診統(tǒng)籌基金和個(gè)人分別承擔(dān)。靈活就業(yè)人員和協(xié)繳人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的門診醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人承擔(dān)1000元的門診醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)由在職門診統(tǒng)籌基金和個(gè)人分別承擔(dān)。
超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)個(gè)人承擔(dān)的比例分別為：在三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人承擔(dān)比例為24%;在二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人承擔(dān)比例為20%;在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人承擔(dān)比例為16%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人承擔(dān)比例為14%。
在定點(diǎn)藥店購藥和急救車內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人承擔(dān)的比例按二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(二十)在職人員退休的當(dāng)年，其門診醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)退休前后的實(shí)際月份確定。
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(九)在職職工和協(xié)繳人員的個(gè)人賬戶由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一建立和管理，其個(gè)人賬戶資金按月劃入。靈活就業(yè)人員在退休前暫不建立個(gè)人賬戶。
(十)在職職工的個(gè)人賬戶資金由兩部分組成：一部分為個(gè)人繳納的2%部分;另一部分由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)不同年齡段，按其繳費(fèi)基數(shù)的一定比例，從在職門診統(tǒng)籌基金中劃入其個(gè)人賬戶。具體劃入比例為：
1.35周歲以下的劃入0.4%;
2.35周歲至45周歲以下的劃入0.7%;
3.45周歲至退休前的劃入1%。
在職職工自滿35周歲、45周歲的次月起調(diào)整個(gè)人賬戶劃入比例，其當(dāng)年產(chǎn)生的差額部分在次年的個(gè)人賬戶當(dāng)年資金中調(diào)整。
(十一)未重新就業(yè)的協(xié)繳人員，到達(dá)法定退休年齡前的個(gè)人賬戶資金，按《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行;已在參保單位重新就業(yè)的協(xié)繳人員，其個(gè)人賬戶資金按在職職工劃賬標(biāo)準(zhǔn)和原協(xié)繳期間的劃賬標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算確定。
(十二)在職人員個(gè)人賬戶當(dāng)年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人賬戶歷年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的普通門診、規(guī)定病種門診和住院中按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)(含起付標(biāo)準(zhǔn)部分)。
(十三)在職人員終止本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后，不屬本統(tǒng)籌地區(qū)參保對(duì)象的，憑有關(guān)證明到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余資金的轉(zhuǎn)移或清算手續(xù)。
在職人員死亡后，由其繼承人或受遺贈(zèng)人憑有關(guān)證明到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余資金的領(lǐng)取手續(xù)。
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(四)在職門診統(tǒng)籌費(fèi)由參保單位和在職人員共同繳納，并由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)在征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并征收;政府根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和政策運(yùn)行情況予以適當(dāng)補(bǔ)貼。
(五)參保單位按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)，按月繳納2.5%的在職門診統(tǒng)籌費(fèi)(含《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》中規(guī)定提取的職工工資總額的0.5%)。
在職職工以本人上年度月平均工資為基數(shù)，按月繳納2%，由參保單位代扣代繳。
靈活就業(yè)人員按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)，按月繳納1.5%。
協(xié)繳人員在參保單位重新就業(yè)后，應(yīng)按照在職職工的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納在職門診統(tǒng)籌費(fèi)(含個(gè)人賬戶資金部分，下同);未就業(yè)的，不繳納在職門診統(tǒng)籌費(fèi)，并由同級(jí)財(cái)政按本統(tǒng)籌地區(qū)上年職工平均工資2%的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)貼。
六級(jí)及以上殘疾軍人(原二等乙級(jí)及以上革命傷殘軍人)個(gè)人的2%部分不繳納。
(六)參保單位繳納的在職門診統(tǒng)籌費(fèi)，在“勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)”或“事業(yè)支出(經(jīng)營支出)─對(duì)個(gè)人和家庭的補(bǔ)助支出─醫(yī)療費(fèi)”科目中列支。
(七)在職門診統(tǒng)籌基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ谩Ｊ胸?cái)政部門根據(jù)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的用款計(jì)劃，審核后按月?lián)芨丁?/p>
(八)在職門診統(tǒng)籌基金用于建立在職人員個(gè)人賬戶，并支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍、應(yīng)由在職門診統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)部分的普通門(急)診醫(yī)療費(fèi)(以下簡稱門診醫(yī)療費(fèi))。
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(二十一)在職人員在門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的門診醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分由個(gè)人向門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接支付;應(yīng)由在職門診統(tǒng)籌基金或個(gè)人賬戶資金支付的部分，由門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定實(shí)行記賬。
(二十二)在職人員在門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生(含按規(guī)定報(bào)銷)的門診醫(yī)療費(fèi)實(shí)行“協(xié)議管理、定額考核、彈性結(jié)算”的辦法，具體辦法由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與各門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中明確。
(二十三)下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌基金不予支付：
1.在本人門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的非急診醫(yī)療費(fèi);
2.未經(jīng)審核或所附資料不全的醫(yī)療費(fèi);
3.不能提供就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診證明的醫(yī)療費(fèi);
4.住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi);
5.未按規(guī)定登記備案的特檢、特治和特藥費(fèi)用;
6.其他不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的醫(yī)療費(fèi)。
(二十四)在職人員發(fā)生的.普通門診醫(yī)療費(fèi)屬于以下情形的，由個(gè)人全額支付后按下列規(guī)定結(jié)算：
1.經(jīng)門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，回辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按規(guī)定結(jié)算在接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)。
2.憑門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的處方在定點(diǎn)藥店購藥的費(fèi)用，回開具處方的門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
3.在職人員因患急癥發(fā)生的符合急診規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，選擇2家門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，回約定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算;選擇1家門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，回該門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
4.臨時(shí)離杭3個(gè)月內(nèi)的在職職工，因患臨時(shí)性疾病在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，選擇2家門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，回約定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算;選擇1家門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，回該門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
5.經(jīng)登記常駐外地工作的在職人員，在當(dāng)?shù)厮l(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人全額支付后，到市勞動(dòng)保障部門指定的報(bào)銷機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷。
(二十五)市級(jí)及以上勞動(dòng)模范(包括參照享受勞動(dòng)模范醫(yī)療待遇的人員)、六級(jí)及以上殘疾軍人發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍、應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)部分的門診醫(yī)療費(fèi)，先由其個(gè)人賬戶當(dāng)年資金支付，不足支付時(shí)，由個(gè)人賬戶歷年資金支付，仍不足支付的，由個(gè)人先行支付后，按原渠道解決。
六級(jí)及以上殘疾軍人發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的自理部分門診醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人先行支付后，按原渠道解決。
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