下面是范文網(wǎng)小編收集的醫(yī)療報銷申請書14篇 報銷醫(yī)療申請書怎么寫，供大家參閱。

醫(yī)療報銷申請書1

　　海關(guān)審核意見申請編號：_________________送達(dá)日期：_________________初審意見：_________________初審日期：_________________復(fù)核意見：_________________復(fù)核日期：_________________審批意見：_________________審批日期：_________________

　　一、申請人情況

　　1、申請人名稱/姓名：_________________

　　2、申請人英文名稱：_________________

　　3、注冊國(地區(qū))/國籍：_________________

　　4、注冊地/住所地(省/區(qū)/直轄市)：_________________

　　5、注冊地址/住址：_________________

　　6、法定代表人姓名(申請人為自然人的不填)：_________________

　　二、聯(lián)系人情況

　　7、姓名：_________________代理人

　　8、注冊地/住所地(省/區(qū)/直轄市)：_________________

　　9、聯(lián)系人單位及部門：_________________

　　10、通訊地址：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　11、聯(lián)系人電話：_________________

　　12、聯(lián)系人傳真：_________________

　　13、聯(lián)系人手機(jī)號：_________________

　　14、聯(lián)系人電子郵箱：_________________

　　15、備注：_________________

　　三、商標(biāo)注冊情況

　　16、商標(biāo)名稱：_________________

　　17、商標(biāo)注冊號：_________________

　　18、商標(biāo)注冊機(jī)關(guān)：_________________商標(biāo)局：_________________世界知識產(chǎn)權(quán)組織：_________________

　　19、注冊有效期：_________________

　　自年月日至年月日

　　20、商標(biāo)注冊類別：_________________

　　21、核定使用商品：_________________

　　22、曾經(jīng)被認(rèn)定為馳名商標(biāo)：_________________

　　認(rèn)定日期：_________________

　　認(rèn)定機(jī)關(guān)：_________________

　　23、備注：_________________

醫(yī)療報銷申請書2

　　申請人：張__________，男，漢族，現(xiàn)年55歲，住__________縣。

　　申請人：王__________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住址同上，系張__________妻子

　　請求事項：

　　1、請求對申請人住房損失進(jìn)行鑒定。

　　2、請求對申請人房屋損失原因進(jìn)行鑒定。

　　事實及理由：

　　申請人張__________、王__________訴梁__________等損害賠償糾紛一案訴至__________縣人民法院，貴院已經(jīng)立案。本案的被告梁__________等的行為已經(jīng)對申請人家庭住房造成損壞，現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國有關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

　　此致

　　__________縣人民法院

　　申請人：___________、___________

　　_______年_______月_______日

醫(yī)療報銷申請書3

　　xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院：

　　我們村衛(wèi)生室始終堅持集體辦院，實行“五統(tǒng)一”管理。管理體系完善，領(lǐng)導(dǎo)班子健全，財務(wù)制度健全，整個衛(wèi)生室管理有序，運轉(zhuǎn)正常。

　　我村衛(wèi)生室現(xiàn)有職工xx名，其中在職職工xx人，在編不在崗xx人，專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)合理，各類人員能夠依法執(zhí)業(yè)行醫(yī)，設(shè)備運轉(zhuǎn)正常。我衛(wèi)生室管理制度健全，各科室制度有業(yè)務(wù)需求相關(guān)的各類崗位職責(zé)和管理制度，并規(guī)范上墻。衛(wèi)生室內(nèi)外環(huán)境優(yōu)美，各科室管理規(guī)范，各種物品整潔有序。我衛(wèi)生室認(rèn)真開展堅持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動。收費價格，藥品目錄，藥品價格公示上墻，采取各種便民、利民措施，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，為農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　我衛(wèi)生室設(shè)有中西醫(yī)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、外科、中西醫(yī)結(jié)合骨傷科、五官科、口腔科、痔瘺科、婦幼防疫科，西醫(yī)外科人員技術(shù)力量雄厚，各科室醫(yī)務(wù)人員工作制度、職責(zé)均公示上墻。為搞好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作，切實解決農(nóng)民群眾“看病難，看病貴”的問題，我村衛(wèi)生室特申請設(shè)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療（門診、住院）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。望上級批準(zhǔn)為謝！

　　特此申請！

　　申請人：

　　申請日期：

醫(yī)療報銷申請書4

　　聯(lián)系電話

　　原因

　　本單位（本人）現(xiàn)向許可機(jī)關(guān)申請注銷《食品流通許可證》，提交材料真實有效。謹(jǐn)此對真實性承擔(dān)責(zé)任。

　　申請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：

　　______年____月____日______年____月____日

醫(yī)療報銷申請書5

　　申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

　　此致

　　__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_________________王__________

　　20__________年__________月__________日

醫(yī)療報銷申請書6

　　_________村委會：

　　我叫張，xx村西組村民，家有x口人，住房四間，一間平房，房屋結(jié)構(gòu)是土木結(jié)構(gòu)。家里父母年邁，加之我的孩子長大，所以住房緊張，由于家里經(jīng)濟(jì)貧困，房屋年久失修，加之，前些年的地震災(zāi)害導(dǎo)致居住十分不安全。今年____月份在拆除房屋時，由于房屋本身的安全隱患，發(fā)生了人身意外事故，造成一亡一傷，直接經(jīng)濟(jì)損失18.5萬元，傷者的費用現(xiàn)無法估量。這樣以來，我重建住宅的計劃化為泡影。

　　目前，一是無家可歸，只有以臨時帳篷食宿，年邁多病的父母難以照料：二是經(jīng)濟(jì)壓力十分困惑：三是田地里的莊稼無錢耕種。為了盡快恢復(fù)重建工作，把受災(zāi)損失降到最低限度，使我生產(chǎn)生活盡快恢復(fù)正常，為此，向政府申請災(zāi)后重建住宅資金，望黨和政府溫暖我的心，幫我完成重建住宅的愿望為感！

　　申請人：_________

　　_________年____月____日

醫(yī)療報銷申請書7

　　尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)、班主任老師：

　　我是XX屆專業(yè)的學(xué)生，名字叫，學(xué)號是。本人曾在________年____月份因為違反了學(xué)校的規(guī)章制度。學(xué)校根據(jù)第x條第x款規(guī)定，給予我相應(yīng)的嚴(yán)重警告處分。

　　經(jīng)過這幾個月的時間來的深刻反思，我為自己當(dāng)時一時貪玩的不理智行為深深感到內(nèi)疚、追悔莫及，并對自己思想上的錯誤根源進(jìn)行深挖細(xì)找，認(rèn)清了違紀(jì)造成的嚴(yán)重后果。之所以發(fā)生違紀(jì)事件，是本人平時學(xué)習(xí)不夠、要求不嚴(yán)、思想覺悟不高。就算是有認(rèn)識，也沒能在行動上真正實行起來。沒有紀(jì)律觀念和集體觀念，但是這個處分給我敲響了警鐘，我幡然醒悟，理解到?jīng)]有規(guī)矩不成方圓，犯了錯誤就要受到處罰，所以處分下達(dá)以后，我沒有怨天尤人，而是潛心從自己身上找錯誤，查不足。所以這幾個月來，我處處嚴(yán)格要求自己，在紀(jì)律和學(xué)習(xí)上都比以前更加努力，現(xiàn)在我較之以前已經(jīng)有了很大改變，現(xiàn)在的我，有較強(qiáng)的紀(jì)律觀念，也懂得了身為一名學(xué)生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的;生活中，我在各方面都極力爭取做到讓人無可挑剔。但人無完人，我在一些學(xué)習(xí)和生活的細(xì)節(jié)中可能還存在有一定不足，不過我會努力把壞習(xí)慣全都改掉，成為一名優(yōu)秀的學(xué)生的。“吃一塹、長一智”，今后我一定要和同學(xué)、班干部以及學(xué)校社會加強(qiáng)溝通。保證今后不再出現(xiàn)類似違反校紀(jì)校規(guī)的情況。

　　之后，我也與班主任溝通他也沒有怎么批評我，而是鼓勵我，希望我不要抱怨別人和環(huán)境，要勇敢的去面對錯誤，爭取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成績來彌補(bǔ)這次錯誤。在與領(lǐng)導(dǎo)老師的交談之后，我不僅認(rèn)識到了我犯的錯誤，還懂得了我后面該怎么去做。事實上，這幾個月來，我也按老師們的希望在努力著。首先，思想上，不斷加強(qiáng)自己的修養(yǎng)，提升思想認(rèn)識。與時俱進(jìn)，了解社會發(fā)展動態(tài)，認(rèn)識社會發(fā)展趨勢。作為中專生，剛剛進(jìn)校的學(xué)生，我要讓自己知道以后要如何的去認(rèn)真學(xué)習(xí)。好對以后自己出社會，為社會做一份有用的貢獻(xiàn)。

　　如今我已沒有曠課，偶爾因點事情遲到。但是我已經(jīng)盡了自己的努力了。

　　以上是我在這幾個月來的主要表現(xiàn)，希望領(lǐng)導(dǎo)老師審查。并懇請學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)老師準(zhǔn)予取消處分。我非常感謝老師和學(xué)生會干部對我所犯錯誤的及時指正，我保證今后不會再有類似行為發(fā)生在我身上，希望老師和同學(xué)們在今后的工作、生活、工作中多多幫助我，幫助我克服我的缺點，改正我的錯誤。為了挖掘我思想上的錯誤根源，我在此進(jìn)行了十分深刻的反思和檢討。也真心地希望我能夠得到改正的機(jī)會。請老師和同學(xué)們多多監(jiān)督我。

　　相信老師看到我這個態(tài)度也可以知道我對這次事件有很深刻的悔過態(tài)度，相信我的悔過之心，我的行為不是向老師的紀(jì)律進(jìn)行挑戰(zhàn)，是自己的一時失足，希望老師可以原諒我的錯誤。

　　由于本人今后人生的道路還很長，“懲前毖后，治病救人”，在此特申請學(xué)校撤銷本人的嚴(yán)重警告處分，給我一次改過自新的機(jī)會。

　　特此申請，望早日批準(zhǔn)為盼!

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：

　　________年____月____日

醫(yī)療報銷申請書8

　　_______________派出所：

　　本人_______________，__________歲，戶籍為貴轄區(qū)__________路__________號(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前夫_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經(jīng)__________人民法院判決離婚)。按離婚協(xié)議的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前夫_______________所有,為此,本人須搬離該處。根據(jù)__________市戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要，特申請將在貴轄區(qū)__________路__________號的本人戶口遷移到原籍__________區(qū)__________路__________號_____________小區(qū)__________號。

　　望早日批復(fù)!

　　申請人：_________________(手寫簽名)

　　_____________年_____月__________日

醫(yī)療報銷申請書9

　　申請人：_________________

　　住所地：_________________

　　法定代表人(或代表人)姓名：_________________

　　被執(zhí)行人：_________________

　　住所地：_________________

　　請求事項

　　撤回對(20_____)大民合初字第____)號民事判決書的執(zhí)行。

　　事實與理由

　　申請人與被執(zhí)行人借款合同糾紛一案，貴院于20_____年____)月____)日作出(20_____)大民合初字第____)號民事判決書，在本案執(zhí)行的過程中，雙方就借款償還達(dá)成一致意見，申請人已收到申請執(zhí)行的款項，故申請撤回對本案的執(zhí)行。

　　此致

　　____________中級人民法院

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

醫(yī)療報銷申請書10

　　尊敬的________派出所領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人，男，________年____月____日出生，現(xiàn)居住________________，目前戶口成員共4人：（本人）（妻子）（女兒）（外孫女）

　　女兒結(jié)婚時沒有辦理遷戶手續(xù)，現(xiàn)在離婚了住在家中，但房屋窄小，一家人擠在一起很不方便?，F(xiàn)為了解決工作、生活等問題，經(jīng)與全體家庭成員協(xié)商一致，同意女兒與外孫女將戶口分出，另行立戶。特此申請！

　　敬請予以批準(zhǔn)，為謝！

　　申請人：

　　________年____月____日

醫(yī)療報銷申請書11

　　尊敬的xx縣民政局領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人系xx縣、金頂鎮(zhèn)、金龍村委會四組村民，女，白族，初中文化，現(xiàn)齡28歲。我于20__年5月結(jié)婚后，由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況較為困難，并一直隨愛人進(jìn)城務(wù)工，根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)收入的能力，結(jié)婚后幾年來一直不要小孩，在農(nóng)村我已是高齡已婚婦女。直至20__年初，與愛人考慮成熟后，決定準(zhǔn)備生育要小孩。

　　20__年4月7日，一直在麗江與愛人務(wù)工的我在家人陪同下，前往萬和醫(yī)院做產(chǎn)前正常檢查，卻被專家醫(yī)生確診為嚴(yán)重的宮外孕破裂，這在萬和醫(yī)院手術(shù)治療還是風(fēng)險與考驗，并且根據(jù)我和愛人在麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關(guān)專家醫(yī)生的建議下，結(jié)合我們的實際情況，商定在麗江就地手術(shù)治療。

　　因此，20__年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，于20__年4月17日初步治愈出院，手術(shù)治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導(dǎo)致當(dāng)前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調(diào)養(yǎng)，短時期內(nèi)無法做工。為此，特向上級民政部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提出申請，望按照相關(guān)的大病醫(yī)療保險報銷程序給予辦理有關(guān)手續(xù)為謝！

　　特此申請

　　申請人：金龍村委會四組村民

　　20__年6月8日

醫(yī)療報銷申請書12

　　借款申請書

　　銀行分行：

　　X公司是本區(qū)股份制重點企業(yè)，為解決生產(chǎn)經(jīng)營流動資金的困難，特向貴行申請流動資金貸款萬元，現(xiàn)將企業(yè)具體情況報告如下：

　　一、企業(yè)基本情況司始建于X年X月，位于，占地面積.主要從事等經(jīng)營業(yè)務(wù)。注冊資本X萬元，現(xiàn)有固定資產(chǎn)X萬元，從業(yè)人員X人，各類機(jī)械加工設(shè)備X余臺（套）。20__年實現(xiàn)產(chǎn)值X萬元，收入X萬元，實現(xiàn)利稅X萬元，凈利潤X萬元。預(yù)計20__年實現(xiàn)產(chǎn)值X萬元，銷售收入達(dá)到X萬元至X萬元，實現(xiàn)利稅X萬元至1500萬元?，F(xiàn)已簽訂了銷售合同價款達(dá)X0萬元。本企業(yè)產(chǎn)品于X年通過了國際質(zhì)量體系認(rèn)證。近年來，先后承接了工程多項，受到了廣大客戶的信賴和好評，先后被市、區(qū)政府和工商管理部門授予“重合同、守信用”先進(jìn)企業(yè)。

　　二、為使企業(yè)平穩(wěn)跨過將工廠搬進(jìn)礦山這一創(chuàng)新，促使企業(yè)順利發(fā)展壯大，根據(jù)本公司生產(chǎn)經(jīng)營實際需要，特向貴行申請，給予我公司流動資金貸款X萬元，以解決生產(chǎn)經(jīng)營過程中資金短缺的問題。

　　三、關(guān)于借款期限，根據(jù)本公司今年的市場及礦山生產(chǎn)狀況特申請借款期限為兩年。

　　四、借款抵押物：我公司以現(xiàn)有的土地及地上附著物作為貸款抵押，申請此筆貸款。

　　五、本公司保證以高度的誠信按期償付本金和利息，以實際行動回報貴行對企業(yè)的關(guān)懷和支持。

　　公司名稱

　　20__年二月二十五日

醫(yī)療報銷申請書13

　　你好，商標(biāo)申請書填寫模板：

　　申請人名稱(中文)：_________________

　　(英文)：_________________

　　申請人國籍：_________________

　　申請人地址(中文)：_________________

　　(英文)：_________________

　　是否共同申請：_________________□是□否

　　代理組織名稱：_________________

　　商標(biāo)種類：_________________□一般□集體□證明□立體□顏色

　　商標(biāo)說明：_________________

　　優(yōu)先權(quán)初次申請國：_________________

　　申請日期：_________________

　　申請?zhí)枺篲________________

　　類別：_________________

　　商品/服務(wù)項目：_________________

　　(附頁：_________________頁)

　　申請人章戳(簽字)：_________________代理組織章戳：_________________

　　代理人簽字：_________________

　　注：

　　1、未委托代理的，不需填寫代理項目。

　　2、申請商標(biāo)的種類在“商標(biāo)種類”一欄的方框中選擇(一般、集體、證明三項只能選其一，立體和顏色可以多選)。

　　3、共同申請注冊同一商標(biāo)的，申請人名稱/地址欄填寫代表人名稱/地址，同時在“是否共同申請”一欄選擇“是”，其他共同申請人在申請表附頁填寫名稱(不需要填寫地址)。

　　4、收費標(biāo)準(zhǔn)：受理商標(biāo)注冊費1000元，10個商品/服務(wù)項目以上(不含10個)，每超過一個，另加收100元。受理集體商標(biāo)注冊費3000元，受理證明商標(biāo)注冊費3000元。

　　5、“商標(biāo)說明”一欄填寫內(nèi)容：商標(biāo)圖樣外文的含義、特殊字體的文字表述、立體/顏色商標(biāo)的說明。

　　商標(biāo)注冊申請書(附頁)

　　其他共同申請人名義列表：_________________

醫(yī)療報銷申請書14

　　申請人名稱(中文)：_________________

　　(英文)：_________________

　　申請人國籍/地區(qū)：_________________

　　申請人地址(中文)：_________________

　　(英文)：_________________

　　聯(lián)系人：_________________

　　電話：_________________

　　代理機(jī)構(gòu)名稱：_________________

　　外國申請人的國內(nèi)接收人：_________________

　　國內(nèi)接收人地址：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　商標(biāo)申請聲明：_________________

　　集體商標(biāo)

　　證明商標(biāo)

　　以三維標(biāo)志申請商標(biāo)注冊

　　以顏色組合申請商標(biāo)注冊

　　以聲音標(biāo)志申請商標(biāo)注冊

　　兩個以上申請人共同申請注冊同一商標(biāo)

　　要求優(yōu)先權(quán)聲明：_________________

　　基于第一次申請的優(yōu)先權(quán)

　　基于展會的優(yōu)先權(quán)

　　優(yōu)先權(quán)證明文件后補(bǔ)

　　申請/展出國家/地區(qū)：_________________

　　申請/展出日期：_________________

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