下面是范文網(wǎng)小編整理的的安全承諾書7篇 安全承諾書范文，供大家閱讀。
的安全承諾書1
無(wú)安全生產(chǎn)責(zé)任事故承諾書 本工程為江北產(chǎn)業(yè)集中區(qū)臨時(shí)水廠工程，該水廠位于江北產(chǎn)業(yè)集中區(qū)起步區(qū)范圍內(nèi)，取水浮船位于蕪湖長(zhǎng)江大橋下游7公里處，臨時(shí)水廠位于，長(zhǎng)河北路以南、和諧大道以西，總用地約14.7畝，設(shè)計(jì)供水規(guī)模為3萬(wàn)立方米/日。
本工程建設(shè)規(guī)模包括：3萬(wàn)立方米/日的臨時(shí)江上取水浮塢1只、全長(zhǎng)4.55公里的輸水管線、處理規(guī)模3萬(wàn)立方米/日的一體化凈水裝置1套、有效容積20xx立方米的鋼結(jié)構(gòu)清水池1座、15米×15米×2.2米高廢水池1座、3萬(wàn)立方米/日的加藥間1座、3萬(wàn)立方米/日的消毒間1座及輔助安全池、全長(zhǎng)3.8Km的排水管線及其他附屬設(shè)施。本次招標(biāo)內(nèi)容主要包括機(jī)械設(shè)備、電氣設(shè)備、儀表器具、室內(nèi)外地下及地上各種工藝管線、電氣管線、照明管線、照明及裝飾燈具、儀表管線、防雷接地等的安裝及調(diào)試，還有就是廠區(qū)臨時(shí)活動(dòng)板房和道路修建。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)建筑法》、《建筑工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》和《建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作導(dǎo)則》的相關(guān)規(guī)定，我公司對(duì)本工程中的安全生產(chǎn)實(shí)施全過程全方位的管理，加大檢查力度，增加安全投入，消除各類安全隱患，認(rèn)真履行以下安全生產(chǎn)管理責(zé)任。
1、 建立安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)檢查制度和操作規(guī)程，保證對(duì)該工程定期進(jìn)行專項(xiàng)安全檢查，并做好安全檢查記錄。對(duì)該工程項(xiàng)目的安全施工負(fù)責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)費(fèi)用的有效使用，并根據(jù)工程的特點(diǎn)組織制定安全施工措施。消除安全事故隱患，及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故，并保證每周在施工現(xiàn)場(chǎng)履職時(shí)間按招投標(biāo)合同中的要求執(zhí)行。
2、發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向項(xiàng)目經(jīng)理和安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)報(bào)告；對(duì)違章指揮、違章操作的，應(yīng)當(dāng)立即制止，且保證其每周常駐現(xiàn)場(chǎng)不少于6天。電工、焊工、挖機(jī)司機(jī)、管道工、安裝拆卸工、起重信號(hào)工、登高架設(shè)作業(yè)人員等特種作業(yè)人員持有特種作業(yè)操作資格證書，方允許其上崗作業(yè)。
3、該工程施工前，我公司負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理的技術(shù)人員對(duì)有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細(xì)說明，并由雙方簽字確認(rèn)。對(duì)該工程施工現(xiàn)場(chǎng)的出入口處、施工起重機(jī)械、臨時(shí)用電設(shè)施、腳手架、出入通道口、樓梯口、孔洞口、基坑邊沿等危險(xiǎn)部位，設(shè)置安全防護(hù)和明顯的安全警示標(biāo)志，安全警示標(biāo)志的設(shè)置必須符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。
4、施工現(xiàn)場(chǎng)的辦公、生活區(qū)與作業(yè)區(qū)做到分開設(shè)置，并保持安全距離；辦公區(qū)、生活區(qū)的選址必須符合相關(guān)安全性規(guī)定要求。職工的伙食、飲水和休息場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。堅(jiān)決杜絕在尚未竣工的建筑物內(nèi)設(shè)置員工集體宿舍。施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)搭建的建筑物和施工場(chǎng)地、道路及施工圍墻的設(shè)置按《施工現(xiàn)場(chǎng)管理規(guī)定》執(zhí)行。
5、對(duì)因施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構(gòu)筑物和地下管線等應(yīng)當(dāng)采取專項(xiàng)防護(hù)措施，并遵守環(huán)境保護(hù)有關(guān)的法律法規(guī)。在施工現(xiàn)場(chǎng)采取措施，防止或者減少粉塵、廢氣、廢水、固體廢物、噪聲和施工照明對(duì)人和環(huán)境造成的危害和污染。在施工現(xiàn)場(chǎng)建立消防安全責(zé)任制度，確定消防安全責(zé)任人，制定用火、用電、使用易燃易爆材料等各項(xiàng)消防安全管理制度和操作規(guī)程，設(shè)置消防通道、儲(chǔ)備消防水源、配備消防設(shè)施和器材，并在施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)區(qū)設(shè)置明顯標(biāo)志。
6、認(rèn)真做好“三級(jí)”安全教育工作，作業(yè)人員進(jìn)入新的崗位或者新的施工項(xiàng)目開工前，必須接受安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。未經(jīng)教育培訓(xùn)或者教育培訓(xùn)考核不合格的人員不得上崗作業(yè)；同時(shí)要向作業(yè)人員提供必要的安全生產(chǎn)防護(hù)用具和用品，并告知危險(xiǎn)崗位的操作規(guī)程和違章操作的危害。一旦在施工中發(fā)生危及人身安全的緊急情況時(shí)，立即停止作業(yè)，采取必要的應(yīng)急措施或撤離危險(xiǎn)區(qū)域。教育施工作業(yè)人員遵守安全施工的強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度和操作規(guī)程，正確使用安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備等。在采用新技術(shù)、新工藝、新設(shè)備、新材料時(shí)，也要對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行相應(yīng)的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。
7、認(rèn)真抓好安全監(jiān)督部門對(duì)本工程存在事故隱患下達(dá)相應(yīng)執(zhí)法文書的整改、復(fù)查及回復(fù)工作，堅(jiān)決做到令行禁止，不違法違規(guī)施工。
我公司嚴(yán)格執(zhí)行了上述內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，抓好該項(xiàng)工程的安全管理。如果違反相關(guān)法律法規(guī)的條款造成不良社會(huì)影響或者嚴(yán)重后果的，本公司自愿接受建筑行政主管部門參照《建筑工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》實(shí)施的各項(xiàng)行政處罰，且承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
江蘇天力建設(shè)有限公司
20xx年xx月xx日
的安全承諾書2
本人作為美方煤焦化有限公司 車間主任，自愿接受公司管理，并鄭重承諾，在工作中嚴(yán)格履行以下職責(zé)和義務(wù)：
1、嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)和公司的各項(xiàng)安全規(guī)章制度和安全管理規(guī)定，積極參加本單位組織的各項(xiàng)安全活動(dòng)。
2、自愿接受公司各級(jí)安全教育和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，努力提高自身安全意識(shí)及工作業(yè)務(wù)管理水平，做到“不違章指揮、不讓員工違章作業(yè)”。
3、工作中自覺遵守安全生產(chǎn)管理制度，認(rèn)真按要求和程序安排車間人員工作，檢查督促車間、班組作業(yè)中的安全事項(xiàng)。
4、督促作業(yè)人員正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品，按要求設(shè)置、配備安全防護(hù)設(shè)施。
5、熟悉車間各崗位的安全操作規(guī)程、安全技能，知道本車間范圍內(nèi)生產(chǎn)作業(yè)中存在的危險(xiǎn)因素，采取積極預(yù)防措施和應(yīng)急方法。
6、積極參加車間事故隱患檢查和整改工作，工作中發(fā)現(xiàn)重大事故隱患，立即向上報(bào)告公司并采取有效地控制措施。
7、發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故時(shí)，及時(shí)向上報(bào)告，并積極組織本車間人員參與事故應(yīng)急救援工作。
8、切實(shí)做好本車間安全生產(chǎn)工作，經(jīng)常對(duì)本車間作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，檢查和督促車間安全生產(chǎn)工作，保證車間安全生產(chǎn)無(wú)事故。
如本車間在生產(chǎn)作業(yè)中有嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定，本人將自愿接受公司的處罰，并承擔(dān)相應(yīng)后果。
承諾人（簽字）： 年 月 日
生產(chǎn)負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日
的安全承諾書3
為了切實(shí)加強(qiáng)學(xué)校紀(jì)律法制安全教育和管理工作，落實(shí)安全責(zé)任及學(xué)生在校常規(guī)要求，進(jìn)一步增強(qiáng)學(xué)生紀(jì)律性，確保學(xué)生人身安全，構(gòu)建安全、健康、和諧的校園環(huán)境。做為一名學(xué)生，我要珍愛生命，安全從我做起，嚴(yán)格遵守校紀(jì)校規(guī)。為此我鄭重向?qū)W校承諾：
1. 自覺接受學(xué)校的法制紀(jì)律安全教育，做一個(gè)學(xué)法、知法、懂法、用法、護(hù)-法的好學(xué)生，保證遵守學(xué)校紀(jì)律安全管理制度。
2. 不遲到、不早退、不曠課、有事、有病履行請(qǐng)假手續(xù)。若有特殊疾病，提前向班主任說明。
3. 切實(shí)做到不翻墻、翻窗、攀登護(hù)欄、追逐嬉鬧。
4. 上體育課要聽從教師的指導(dǎo)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。
5. 注意交通安全，預(yù)防交通事故的發(fā)生。自覺遵守上放學(xué)路隊(duì)，嚴(yán)格遵守交通法規(guī)，不乘坐三無(wú)車輛上放學(xué)，不讓家長(zhǎng)用農(nóng)用三輪車接送學(xué)生上放學(xué)，服從交警指揮。
6. 注意飲食衛(wèi)生，不吃三無(wú)食品，防止食物中毒。
7. 遵守學(xué)校的各項(xiàng)常規(guī)要求，上下樓梯要求，上下樓梯靠右行、不打鬧、不追跑、不擁擠、不推搡,遵守學(xué)校的上放學(xué)路隊(duì)要求。
8. 參加戶外活動(dòng)，按照學(xué)校規(guī)定的時(shí)間、地點(diǎn)、路線活動(dòng)。聽從帶隊(duì)教師的安排。
的安全承諾書4
為切實(shí)履行交通安全主體責(zé)任和義務(wù)、認(rèn)真貫徹落實(shí)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定、做好交通安全各項(xiàng)工作，本人鄭重承諾如下：
一、本人已多次參加過相關(guān)的交通安全法律法規(guī)培訓(xùn)，將自覺履行交通安全法定責(zé)任。
二、嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)交通安全法》和《江蘇省道路交通安全條例》等法律法規(guī)。
三、嚴(yán)格遵守公司各項(xiàng)規(guī)章制度。
四、嚴(yán)禁駕駛與準(zhǔn)駕車型不符的機(jī)動(dòng)車。
五、嚴(yán)禁飲酒或醉酒后駕駛機(jī)動(dòng)車。
六、嚴(yán)禁擅自私開公司機(jī)動(dòng)車輛和擅自將公司機(jī)動(dòng)車輛讓非公司人員駕駛。
七、駕駛?cè)藛T發(fā)生車輛事故后，采取搶救措施同時(shí)，按規(guī)定保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，等待交警處理，并及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。
八、如違反上述承諾，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
承諾人：
日 期: 年 月 日
的安全承諾書5
我作為防突抽采隊(duì)管路工，我愿意向公司和全隊(duì)員工作出如下承諾，并隨時(shí)接受監(jiān)督檢查：
一、認(rèn)真落實(shí)“三基三抓一追究”和“三零”目標(biāo)，確保安全生產(chǎn)。
二、堅(jiān)持“安全第一”的方針，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)煤礦三大規(guī)程，持證上崗。
三、認(rèn)真學(xué)習(xí)管路安裝操作規(guī)程，嚴(yán)格按規(guī)程操作。
四、認(rèn)真學(xué)習(xí)管路安裝質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行施工，確保管路安裝質(zhì)量。
五、管路安裝要按措施要求進(jìn)行施工，確保安全生產(chǎn)。
六、完成當(dāng)班工作，符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)質(zhì)量不合格的必須重新安裝。
七、做到文明生產(chǎn)，安全生產(chǎn)，不違章作業(yè)。
八、做到我不傷害自己，我不傷害別人，我不被別人傷害，保護(hù)別人不被傷害。
九、按規(guī)定著裝上崗，穿戴好勞動(dòng)防護(hù)用品，不攜帶作業(yè)規(guī)定之外的物品入井。
20xx年安全工作當(dāng)中，本人愿完成以上承諾，愿承擔(dān)一切責(zé)任。
承諾人：（簽字）
承諾時(shí)間：
的安全承諾書6
為認(rèn)真貫徹執(zhí)行“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，嚴(yán)格按照“河北省關(guān)于冶金行業(yè)安全專項(xiàng)整治”和“邯鄲市關(guān)于冶金企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治”以及公司安環(huán)部和實(shí)業(yè)部的相關(guān)要求，結(jié)合所在崗位的生產(chǎn)實(shí)際情況，承諾如下：
一、本人鄭重以下承諾：
1、保證自己不發(fā)生人身傷害事故，工作中實(shí)現(xiàn)三不傷害的原則。
2、積極參與隱患排查治理活動(dòng)和冶金專項(xiàng)整治工作。
二、工作主要內(nèi)容：
1、嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理制度及安全操作規(guī)程，履行好交接班制度。
2、進(jìn)入煤氣崗位必須佩帶煤氣報(bào)警器，必須達(dá)到2人或2人以上人員一同進(jìn)入，同時(shí)做好聯(lián)?；ケ９ぷ?。
3、參加煤氣作業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行煤氣吹掃、停送程序，嚴(yán)格煤氣防護(hù)設(shè)施的佩戴和正確作業(yè)。
4、按時(shí)參加每周的班前班后會(huì)，積極開展好每周一題一考日常安全培訓(xùn)工作。
5、嚴(yán)格檢修中摘掛程序、設(shè)備停送電程序和試車等各作業(yè)環(huán)節(jié)的安全確認(rèn)制，積極實(shí)現(xiàn)安全檢修目的。
6、積極參加實(shí)業(yè)部、工段、班組組織的煤氣安全培訓(xùn)工作和應(yīng)急預(yù)案的有效性演練。
崗位人員簽字： 班組長(zhǎng)簽字：
簽訂日期：
的安全承諾書7
根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，《艾滋病防治條例》，《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》及實(shí)施細(xì)則等法律、法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求，為創(chuàng)建國(guó)家衛(wèi)生城市，確保公共場(chǎng)所衛(wèi)生安全，我單位特做以下承諾：
一、 認(rèn)真履行衛(wèi)生安全第一責(zé)任人的職責(zé)，確保公共場(chǎng)所衛(wèi)生安全。
二、 證照齊全，亮證經(jīng)營(yíng)，不開展未經(jīng)許可的公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
三、 所有從業(yè)人員持有效健康證明和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明上崗，確保個(gè)人衛(wèi)生良好，文明禮貌，熱情服務(wù)，著裝統(tǒng)一。
四、 在經(jīng)營(yíng)中嚴(yán)格遵守相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范文件規(guī)定。保證內(nèi)外環(huán)境整潔，衛(wèi)生設(shè)施布局合理，不違法經(jīng)營(yíng)。
五、 公共場(chǎng)所內(nèi)禁止吸煙，嚴(yán)格落實(shí)控?zé)煷胧⒃谛涯课恢脧堎N禁煙標(biāo)志。
六、 按照《公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督量化分級(jí)管理》的標(biāo)準(zhǔn)要求，尋找不足，積極投入，加強(qiáng)自身衛(wèi)生管理，把握機(jī)遇，不懈努力，樹立品牌意識(shí)，爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)，樹立“文明城市，魅力企事業(yè)”對(duì)外形象，為創(chuàng)建國(guó)家衛(wèi)生城市貢獻(xiàn)綿薄之力。
七、 自學(xué)接受衛(wèi)生監(jiān)督部門的監(jiān)督檢查，建立和完善各項(xiàng)衛(wèi)生管理制度、預(yù)案，從現(xiàn)在做起，從自身做起。主動(dòng)參與，積極行動(dòng)，承擔(dān)因我單位違反法律、法規(guī)的責(zé)任及因此造成的公共場(chǎng)所衛(wèi)生事故的全部責(zé)任。
八、 在執(zhí)行《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》及實(shí)施細(xì)則方面具體做好以下的承諾：
?。ㄒ唬?建立并執(zhí)行采購(gòu)索證制度，嚴(yán)把公共用品用具采購(gòu)關(guān)，加強(qiáng)公共用品用具進(jìn)貨驗(yàn)收與登記，不購(gòu)買和使用無(wú)合法來(lái)源、無(wú)檢驗(yàn)合格證明而及其它不符合衛(wèi)生要求的客用化妝品、公共用品用具和消毒藥品。
（二） 各項(xiàng)衛(wèi)生制度齊全，衛(wèi)生管理組織健全，衛(wèi)生檔案完整，自查記錄、消毒記錄等各種記錄完整。
?。ㄈ?設(shè)有專用密閉消毒間（50平方米以下美發(fā)場(chǎng)所設(shè)消毒專區(qū)），消毒間環(huán)境整潔，配備消毒所需水池等設(shè)施、配務(wù)高溫消毒設(shè)備、消毒藥物和配比容器，配備密閉保潔柜，且標(biāo)記明顯，使用非一次性拖鞋的配備專用消毒池（桶）。熟練掌握消毒方法，規(guī)范消毒程序。公用物品和顧客用品清潔無(wú)污漬，做到一客一換一消毒。
?。ㄋ模?設(shè)立專用布草間或密閉儲(chǔ)存布劃設(shè)施，室內(nèi)環(huán)境整潔，保潔柜密閉存放布草，設(shè)立公共飲具保潔柜，設(shè)置有明顯標(biāo)記的棉專用臟棉制品收集容器。自洗棉制品配備消毒高施，消毒能力與使用量相適應(yīng)。棉制品自洗、送洗記錄完整。
?。ㄎ澹?場(chǎng)所通風(fēng)良好，衛(wèi)生間清潔、元異味，設(shè)有洗手設(shè)施和機(jī)械通風(fēng)裝置，座位套定期清洗保潔。
?。?機(jī)械通風(fēng)濾網(wǎng)無(wú)積塵，集中式空調(diào)按規(guī)范要求定期清洗消毒，集中式空調(diào)檔案完整。機(jī)械通風(fēng)新風(fēng)取風(fēng)口遠(yuǎn)離污染源、開放式冷卻塔、排風(fēng)口，開放式冷卻塔遠(yuǎn)離公眾通道并設(shè)置有效隔擋設(shè)施。
?。ㄆ撸?落實(shí)消毒制度：通風(fēng)系統(tǒng)，二次供水設(shè)施以及公共用品用具及時(shí)清洗，徹底消毒，保持清潔。場(chǎng)所內(nèi)空氣、微小氣候、顧客用品用具等每年至少衛(wèi)生檢測(cè)一次。持有產(chǎn)公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告，消毒用品、客用化妝品等索證資料齊全。場(chǎng)所供應(yīng)的飲用水必須符合《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》，二次供水單位持有效衛(wèi)生許可證。
?。ò耍?淋浴場(chǎng)所于入口醒目處張貼禁浴標(biāo)志，浴池清洗消毒設(shè)施齊全，消毒措施落實(shí)到位，有池水清洗、消毒設(shè)施并正常使用，從業(yè)人員為顧客進(jìn)行面部、修腳、搓背操作前使用專用消毒盆對(duì)手部進(jìn)行消毒，有專用的修腳工具消毒設(shè)施并正常使用。
?。ň牛?游泳場(chǎng)所醒目位置有水質(zhì)公示牌，公示項(xiàng)目完整，不出租游泳衣褲，有池水循環(huán)消毒設(shè)備并正常使用，有補(bǔ)充新水系統(tǒng)和強(qiáng)制通過式浸腳池（池水4小蝗更換一次），有檢測(cè)游泳池水質(zhì)有效氯儀器和完整的游泳池水循環(huán)凈化消毒操作記錄以及水質(zhì)有效氯檢測(cè)記錄，液氯安全措施到位，有獨(dú)立消毒劑存放場(chǎng)所，消毒劑密閉存放。
?。ㄊ?理發(fā)美容場(chǎng)所有頭癬病人專用理發(fā)工具，標(biāo)記明顯。美發(fā)染燙設(shè)立獨(dú)立操作間或操作區(qū)域，有獨(dú)立排風(fēng)系統(tǒng)，與中央空調(diào)分離。美容操作過程帶口罩。
?。ㄊ唬?飯館（餐廳）類公共場(chǎng)所必須于就餐前關(guān)小時(shí)內(nèi)擺臺(tái)，使用的餐飲具清洗消毒后方可使用，不得在餐廳和包廂內(nèi)清洗餐飲具，設(shè)置餐飲具密閉保潔設(shè)施，且有明顯標(biāo)識(shí)。每日進(jìn)行一次桌臺(tái)面物表消毒，飲館（餐廳）加設(shè)防蠅紗窗門簾，加設(shè)防鼠板，無(wú)鼠跡、蟑螂、蚊蠅等。
告知人：武山縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所 承諾單位：
承諾人（簽字或蓋章）
年 月 日 委托代理人（簽字或蓋章） 年 月 日
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