下面是范文網(wǎng)小編收集的外傷承諾書3篇 醫(yī)院外傷承諾書怎么填，供大家閱讀。

外傷承諾書1

　　為保障參合患者的正當權益，杜絕騙取新農合補償資金現(xiàn)象地發(fā)生，明確違法行為的法律責任，根據(jù)相關政策規(guī)定，簽訂本承諾書，本承諾書作為意外傷害（不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況）辦理新農合補償時，確認無第三方責任人的書面承諾，按照新農合政策規(guī)定，對以下條款進行確認承諾：

　　一 、本人通過學習新農合政策，知曉新農合意外傷害有第三方責任人不予補償?shù)南嚓P規(guī)定。

　　二、本人或委托人保證所提供的意外傷害證明資料（不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況）真實合法有效。

　　三、本人所發(fā)生的意外傷害責任，如有虛假，愿意承擔一切法律后果。

　　四、本承諾書由本人委托代理人 全權代理簽訂，所做出的承諾和本人的意愿完全一致。

　　五、代理人對委托人的無第三方責任人書面承諾書，愿承擔連帶責任。

　　患者（代理人）簽名：

　　年 月 日

外傷承諾書2

　　患者姓名 身份證號碼 社保編碼： 聯(lián)系電話： 外傷發(fā)生的時間、地點、原因： 請在括號內填寫“是”或“否”對下列事項進行確認：

　　一、是否有責任方 （ ）

　　二、是否對賠償事宜進行協(xié)商 （ ）

　　三、是否得到相應賠償 （ ）

　　四、是否在工作時間發(fā)生外傷 （ ）

　　五、是否在工作場所內發(fā)生外傷 （ ）

　　六、是否因工作原因受到傷害 （ ）

　　現(xiàn)承諾：此表填寫內容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛

　　作假行為，本人愿退還醫(yī)療保險撥付款項及承擔由此產生的一切法律責任和后果。

　　承諾人簽字： 年 月 日

外傷承諾書3

　　患者姓名身份證號碼社保編碼：xxx：外傷發(fā)生的時間、地點、原因：請在括號內填寫“是”或“否”對下列事項進行確認：

　　一、是否有責任方（）

　　二、是否對賠償事宜進行協(xié)商（）

　　三、是否得到相應賠償（）

　　四、是否在工作時間發(fā)生外傷（）

　　五、是否在工作場所內發(fā)生外傷（）

　　六、是否因工作原因受到傷害（）

　　現(xiàn)承諾：此表填寫內容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退還醫(yī)療保險撥付款項及承擔由此產生的一切法律責任和后果。

　　承諾人簽字：

　　年月日

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