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外傷承諾書3篇 醫(yī)院外傷承諾書怎么填

時間:2023-02-18 08:26:00 承諾書

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外傷承諾書3篇 醫(yī)院外傷承諾書怎么填

外傷承諾書1

  為保障參合患者的正當權益,杜絕騙取新農合補償資金現(xiàn)象地發(fā)生,明確違法行為的法律責任,根據(jù)相關政策規(guī)定,簽訂本承諾書,本承諾書作為意外傷害(不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況)辦理新農合補償時,確認無第三方責任人的書面承諾,按照新農合政策規(guī)定,對以下條款進行確認承諾:

  一 、本人通過學習新農合政策,知曉新農合意外傷害有第三方責任人不予補償?shù)南嚓P規(guī)定。

  二、本人或委托人保證所提供的意外傷害證明資料(不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況)真實合法有效。

  三、本人所發(fā)生的意外傷害責任,如有虛假,愿意承擔一切法律后果。

  四、本承諾書由本人委托代理人 全權代理簽訂,所做出的承諾和本人的意愿完全一致。

  五、代理人對委托人的無第三方責任人書面承諾書,愿承擔連帶責任。

  患者(代理人)簽名:

  年 月 日

外傷承諾書2

  患者姓名 身份證號碼 社保編碼: 聯(lián)系電話: 外傷發(fā)生的時間、地點、原因: 請在括號內填寫“是”或“否”對下列事項進行確認:

  一、是否有責任方 ( )

  二、是否對賠償事宜進行協(xié)商 ( )

  三、是否得到相應賠償 ( )

  四、是否在工作時間發(fā)生外傷 ( )

  五、是否在工作場所內發(fā)生外傷 ( )

  六、是否因工作原因受到傷害 ( )

  現(xiàn)承諾:此表填寫內容完全屬實,如有虛假陳述或弄虛

  作假行為,本人愿退還醫(yī)療保險撥付款項及承擔由此產生的一切法律責任和后果。

  承諾人簽字: 年 月 日

外傷承諾書3

  患者姓名身份證號碼社保編碼:xxx:外傷發(fā)生的時間、地點、原因:請在括號內填寫“是”或“否”對下列事項進行確認:

  一、是否有責任方()

  二、是否對賠償事宜進行協(xié)商()

  三、是否得到相應賠償()

  四、是否在工作時間發(fā)生外傷()

  五、是否在工作場所內發(fā)生外傷()

  六、是否因工作原因受到傷害()

  現(xiàn)承諾:此表填寫內容完全屬實,如有虛假陳述或弄虛作假行為,本人愿退還醫(yī)療保險撥付款項及承擔由此產生的一切法律責任和后果。

  承諾人簽字:

  年月日

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